金萍

[摘要] 目的 比較卡贝缩宫素对预防双胎妊娠剖宫产产后出血的效果分析。方法 采用回顾性分析2017年4月—2019年4月珠海市妇幼保健院双胎妊娠剖宫产568例患者。根据胎儿娩出后用药情况分为两组：研究组同时使用卡贝缩宫素及缩宫素，对照组仅使用缩宫素。比较两组孕妇手术时间、手术前后血红蛋白变化及手术出血量，孕妇额外用药及不良反应情况。 结果 研究组术中额外用药率为22.1%，明显低于对照组40.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组手术前血红蛋白（121.6±1.2） g/L，对照组（119.1±1.3）g/L，两组比较差异无统计学意义（t=1.050，P>0.05）。研究组手术后血红蛋白（119.2±1.9）g/L，对照组（115.1±1.5）g/L，两组比较差异无统计学意义（t=1.510，P>0.05）。研究组术中出血量（831±255）mL，对照组（935±393）mL，差异有统计学意义（t=24.310，P<0.05）;术后2 h出血量研究组（892±138）mL， 对照组（1 175±203）mL，差异有统计学意义（t=32.310，P<0.05）;术后24 h出血量研究组（911±125）mL，对照组（1 301±191）mL，差异有统计学意义（t=34.820，P<0.05）。结论 卡贝缩宫素预防双胎妊娠剖宫产产后出血及减少术中额外使用宫缩剂的效果较显著。

[关键词] 产后出血;缩宫素;卡贝缩宫素;双胎妊娠;剖宫产

[中图分类号] R816.91          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（a）-0001-04

Analysis of the Effect of Carbetocin in Preventing Postpartum Hemorrhage after Cesarean Section in Twin Pregnancy

JIN Ping

Department of Obstetrics， Zhuhai Maternal and Child Health Hospital， Zhuhai， Guangdong Province， 519000 China

[Abstract] Objective To compare the effect of carbetocin on preventing postpartum hemorrhage after cesarean section in twin pregnancy. Methods A retrospective case study was used to analyze 568 cases of cesarean section with twin pregnancy in Zhuhai Maternal and Child Health Hospital from April 2017 to April 2019. The fetuses were divided into two groups according to their medications after delivery： the study group used carbetocin and oxytocin at the same time， and the control group only used oxytocin. The operation time， hemoglobin changes before and after the operation， the amount of blood loss during the operation， the additional medication and adverse reactions of the pregnant women were compared between the two groups. Results The extra medication rate in the study group was 22.1%， which was significantly lower than the control group 40.4%， the difference was statistically significant （P<0.05）. The preoperative blood hemoglobin in the study group was （121.6±1.2）g/L， and the control group was （119.1±1.3） g/L. There was no statistically significant difference between the two groups （t=1.050， P>0.05）. The blood and postoperative hemoglobin of the study group was （119.2±1.9）g/L， and the control group was（115.1±1.5）g/L. There was no statistically significant difference between the two groups （t=1.510，P>0.05）. Intraoperative blood loss study group was（831±255）mL， control group （935±393）mL， the difference was statistically significant （t=24.310， P<0.05）; 2 h postoperative blood loss study group was （892±138）mL， control group （1 175±203）mL， the difference was statistically significant （t=32.310， P<0.05）; 24 h postoperative blood loss was （911±125）mL in the study group， （1 301±191）mL in the control group， the difference was statistically significant（t=34.820，P<0.05）. Conclusion The Carbetocin has a significant effect on preventing postpartum hemorrhage after cesarean section in twin pregnancy and reducing the additional use of uterine contractors during surgery.

[Key words] Postpartum hemorrhage; Oxytocin; Carbetocin; Twin pregnancy; Cesarean section

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）定义为指胎儿娩出后24 h内，剖宫产分娩者出血量≥1 000 mL，顺产分娩后出血量≥500 mL。产后出血是全球孕产妇发病率和病死率的原因，导致高达28%的产妇死亡[1]。产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因，约为87.8%[2]。子宫收缩乏力是产后出血的主要原因，占病例的80.0%[3]。子宫收缩乏力的危险因素包括肥胖、羊水过多、子痫前期、贫血和双胎妊娠等。随着生殖技术应用普及，双胎妊娠的发生率逐年增加。双胎妊娠增加妊娠合并症及并发症的发生率，Suzuki等[4]报道双胎妊娠可增加产后出血风险。

绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的，其关键在于早期正确处理。应用宫缩剂是预防双胎妊娠剖宫产产后出血的基本措施。缩宫素目前是预防产后出血的一线用药，能刺激子宫上段收缩，但在体内很快被灭活及清除，因而作用时间短，且大剂量使用时可导致水中毒。卡贝缩宫素药理作用与缩宫素类似，但分子结构不同，是缩宫素经去氨基化、去二硫键化和酪氨酸羟基甲酯化得到的。因此，卡贝缩宫素在体内不易被早期分解，半衰期更长。卡贝缩宫素经静脉给药的半衰期为（42±9）min，为缩宫素的10倍。既往关于预防性用药的研究较多，绝大部分研究集中在阴道分娩及剖宫产（如子痫前期、瘢痕子宫等）术中用药，鉴于卡贝缩宫素预防双胎妊娠选择性剖宫产产后出血研究尚未见相关报道。因此，该研究针对2017年4月—2019年4月珠海市妇幼保健院双胎妊娠剖宫产568例患者临床用药实际情况，将研究对象分为两组，探讨使用卡贝缩宫素与普通缩宫素预防双胎妊娠剖宫产产后出血的效果分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析珠海市妇幼保健院双胎妊娠剖宫产568例患者临床资料。纳入孕周为35+4～38+1周。排除标准：严重的产科合并症（娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、瘢痕子宫、胎盘植入）及内科合并症（心脏病、肝病、肾病等）。所有患者按照剖用药情况分为研究组（308例）和对照组（260例）。两组年龄、孕产次、分娩孕周、新生儿体重等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2  方法

研究组使用卡贝缩宫素100 mg静滴（国药准字H20093500）及缩宫素10 U（国药准字H22023241）宫壁注射，对照组使用缩宫素10 U静滴及缩宫素10 U宫壁注射。术中额外用药主要指在预防性用药基础上，子宫收缩乏力伴出血者加用麦角新碱0.2 mg、卡前列素氨丁三醇250 μg肌注。

1.3  观察指标

观察两组孕妇生命体征（血压、心率等）、手术时间、手术前后血红蛋白变化、血量估计手术出血量。术中额外用药情况、不良反应（恶心、呕吐、心率加快、低血压）。

1.4  统计方法

该次研究采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，行t检验;计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  额外用药及不良反应

研究组术中额外用药率为22.1%，明显低于对照组40.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。不良反应主要表现为恶心、呕吐、低血压、心率加快，研究组恶心和心率加快的发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2  手术时间、手术前后血红蛋白变化及手术出血量

手术时间研究组明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组手术前血红蛋白（121.6±1.2） g/L ，对照组（119.1±1.3）g/L，两组比较差异无统计学意义（t=1.050，P>0.05）。研究组手术后血红蛋白（119.2±1.9）g/L，对照组（115.1±1.5）g/L，两组比较差异无统计学意义（t=1.510，P>0.05）。两组孕产妇失血量比较，研究组手术失血量为（831±255）mL，对照组手术失血量为（935±393）mL，差异有统计学意义（P<0.05）;術后2 h出血量研究组（892±138）mL，对照组（1 175±203）mL，差异有统计学意义（t=32.310，P<0.05）;术后24 h出血量研究组（911±125）mL，对照组（1 301±191）mL，差异有统计学意义（t=34.820，P<0.05），见表3。

3  讨论

产后出血仍是产妇死亡的主要原因[5]，其危险因素包括孕产妇自身因素，如固有疾病、多次妊娠、流产史、前置胎盘、多胎、巨大儿等;产时因素如产程过长、产后宫缩乏力、难产、胎盘滞留、产道裂伤等。辅助生殖技术受孕双胎妊娠孕妇子痫前期发生率高于自然受孕双胎妊娠孕妇，辅助生殖技术受孕双胎妊娠孕妇子痫前期剖宫产、早产、产后出血、前置胎盘、低出生体质量发生的风险更高[6]。近年来，双胎分娩选择剖宫产为分娩方式有增加的趋势，双胎妊娠子宫体积较单胎妊娠子宫大，缩复反应差，在双胎妊娠剖宫产术中、术后应积极预防和治疗产后出血[7]。

缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物，其种类较多，通过与缩宫素受体结合而发挥作用。缩宫素静脉滴注立即起效，但半衰期短（1～6 min），在子宫体中缩宫素虽具有较多的受体，但当受体达到饱和后缩宫素无法继续促进子宫收缩，大剂量使用时可导致水中毒。卡贝缩宫素是一种合成的具有激动剂性质的长效缩宫素九肽类似物，是传统宫缩素的4～10倍，且起效快、药效持续时间长。研究表明[8]100 mg卡贝缩宫素相当于连续16 h输注催产素效果，更适用于双胎妊娠剖宫产产妇。

各国产后出血指南均指出预防产后出血的一线用药为缩宫素。2014年我国产后出血预防与处理指南及2017年美国产后出血处理指南均提到在预防产后出血中预防性使用缩宫素[9]。2009年加拿大指南提出选择性剖宫产可选择卡贝缩宫素100 μg静脉注射代替缩宫素持续静滴，可预防产后出血并减少治疗性宫缩剂的使用。双胎妊娠选择性剖宫产呈增长趋势，是产后出血的高危因素。Kok-Min Seow等[10]报道显示卡贝缩宫素可有效控制双胎妊娠剖宫产产后出血发生率。卡贝缩宫素的药物特点为起效快，能更有效预防产后出血的发生，持续时间长能有效控制产后出血的发展。因此，该研究针对该问题，选择了普通缩宫素与卡贝缩宫素进行对比研究。对产后出血量、用药不良反应、手术时间、额外用药情况等临床较关注的问题进行分析。研究组手术时间明显少于对照组（P<0.05）。Kok-Min Seow等[10]报道显示手术时间分别为研究组（40.8±7.1）min，对照组（49.9±13.8）min，该研究手术时间分别为研究组（30.8±8.9）min，对照组（39.9±13.1））min，两手术时间存在明显差异，为麻醉方式不同引起。Kok-Min Seow等[10]报道显示研究组术中额外用药率为8%，明显低于对照组23.1%。该研究显示研究组术中额外用药率为22.1%，明显低于对照组40.4%。各国医师在临床工作中的临床用药与主观选择性存在极大关系，需进一步规范促宫缩药物的应用原则，缩宫素类药物为预防和治疗产后出血的一线药物，在双胎妊娠选择性剖宫产中可选择卡贝缩宫素为首选药物，减少额外用药的几率。研究组手术前后血红蛋白和术中出血量比较差异无统计学意义，这与额外用药促宫缩，防止产后出血有关。两组孕产妇失血量比较即研究组手术时间明显少于对照组，当双胎妊娠最后1名胎儿娩出后，即可使用缩宫素类药物，卡贝缩宫素起效快、药效持续时间长，可减少产后子宫手术乏力引起的手术操作，缩短手术时间。两组术后2 h及术后24 h出血量观比较，研究组均明显低于对照组，卡贝缩宫素药物持续时间长，说明卡贝缩宫素预防双胎妊娠选择性剖宫产产后出血的有效性优于缩宫素，卡贝缩宫素持久的收缩活性与其代谢的稳定性密切相关[11]。谭雅卿等[12-13]研究显示使用卡贝缩宫素阴道分娩产妇产后24 h出血量、产后2 h出血量、产后出血率均低于缩宫素组。

综上所述，卡贝缩宫素在预防双胎妊娠剖宫产产后出血方面，减少产后出血总量、术中额外使用宫缩剂及减少手术时间的效果较显著。

[参考文献]

[1]  刘兴会，张力，张静.《产后出血预防与处理指南（草案）》（2009）及《产后出血预防与处理指南（2014年版）》解读[J].中华妇幼临床医学杂志，2015，11（4）：433-447.

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[3]  Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Practice bulletin No.183：postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol，2017，130（4）：e168-e186.

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[8]  Boucher M， Horbay GL， Griffin P，et al.Double-blind， randomized comparison of the effect of carbetocin and oxytocin on intraoperative blood loss and uterine tone of patients undergoing cesarean section[J].J Perinatol 1998，18：202-207.

[9]  Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.Practice bulletin No.183：postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol，2017，130（4）：168-186.

[10]  Kok-Min Seow， Kuo-Hu Chen，Peng-Hui Wang，et al.Carbetocin versus oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage in infertile women with twin pregnancy undergoing elective cesarean delivery[J]. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology，2017，56：273-275.

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[12]  譚雅卿，刘树俊，曹世钰.卡贝缩宫素和缩宫素比较预防阴道分娩产后出血有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2018，18（10）：1093-1100.

[13]  刘兴会，张力，张静.《产后出血预防与处理指南 （草案）》（2009）及《产后出血预防与处理指南 （2014 年版）》解读[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2015，11（4）： 433-447.

（收稿日期：2020-07-06）