刘素琼，彭卫群，吴 梦

（北京大学深圳医院，广东 深圳 518036）

我国自2016年全面放开“二孩”以来[1]，每年的产妇量都在飞速增加，产妇的年龄段不仅分布在25岁左右，甚至很多35岁以上高龄者也加入这个行列[2]。随之而来的不仅仅有医院产科床位紧缺的问题，而且有高龄产妇由于长期缺乏锻炼、饮食不规律等原因导致的各种疾病。近年来，妊娠糖尿病成为一类比较广泛且较难治疗的疾病[3-5]。妊娠糖尿病（Gestational Dia-betes Mellitus，GDM）[6]是育龄期女性在孕前糖代谢正常或存在潜在的糖耐量异常，直到孕期才会出现的一种代谢性疾病，是我国当下妊娠期最常见的并发症之一。孕期，随着月份的增加，女性的身体重量和体形都在发生变化，体内各类激素也逐渐变得不协调、不平衡，再加上女性怀孕期间容易偏食，生活行走不便，这些都给孕妇带来较多不适。孕期女性不能随便服用药物，以防止对胎儿产生不利影响，但是不服用药物会加重妊娠糖尿病的危害，为了解决这一问题，尽量减轻孕妇痛苦，保证母婴安全，本文对将叙事护理引入妊娠糖尿病患者自我管理的影响进行研究。叙事护理更多的是基于对护理对象主观态度上的重视与客观心理上的共情，在倾听和理解患者所讲述的故事或者事件中叙事、叙理、叙情，强调的是一种态度、对生命的尊重，通过叙事护理赢得患者的信任，帮助患者重构生活、疗愈身心[7]。本研究结果显示，对患者实施相应的护理干预可以显著规范患者的饮食行为。现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2017年12月至2019年6月，随机选取深圳某三甲医院内分泌科60例妊娠糖尿病患者为研究对象。纳入标准：（1）符合2010年WHO糖尿病诊断和分型标准的妊娠糖尿病患者[8]；（2）年龄18～45岁，具有良好的沟通、理解能力，意识清楚，行动自如者；（3）知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并心、脑、肾、神经等严重并发症；（2）有视觉、听觉障碍及精神异常的患者；（3）正在参加或近半年参加过其他糖尿病相关课题研究者；（4）文化程度较低，不能配合者。将60名患者按照1～60进行编号，奇数为对照组，偶数为观察组，各30例。两组患者在年龄、婚姻状况、性别等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已取得医院伦理委员会审核批准，征得患者本人及其家属同意。

1.2 研究方法

对照组（30例）给予常规护理，观察组（30例）在常规护理的基础上实施叙事护理干预。根据国外学者[9-10]的研究，将叙事护理内容归纳如下：（1）个体特征评估。在患者入院时，做好资料收集工作，通过患者自述和患者家属告知途径获取患者基本信息，包括家庭成员基本信息、患者学历层次和文化水平、患者的兴趣爱好与习惯等，为后期制订护理计划提供理论依据。（2）收集叙事素材[11]。设置与患者聊天的场所，室内布置应淡雅清新，营造一种适合宣泄自身情绪和情感的环境。认真倾听患者的故事，并且适时回应，帮助患者减轻压力，消除困惑。对谈话内容进行记录，并整理成册，以备后期使用。（3）评价叙事内容。信息收集完成后，由研究者进行筛选，将影响患者恢复的叙事内容进行适当删减，尽量减少负面信息的干扰[12]。（4）护士将筛选出来的积极的叙事材料进行加工和编辑，请专业人员制作成幻灯片，内容尽量贴合患者生理和心理特点。（5）访谈式干预。组织患者观看制作好的幻灯片。之后，与患者谈心，引导患者表达自己的感受，结合幻灯片的中心思想和患者此时的感受引导其了解妊娠糖尿病的意义、目的、治疗方法和预后，帮助患者以积极乐观的心态，提高自我管理能力，改善饮食行为，更好地控制血糖水平[13]。（6）总结。在进行一系列护理干预后，护士可根据收集的信息交换各自的想法，对整个叙事护理过程进行探讨，解决护理过程中遇到的问题，修改护理方案，并应用到护理计划之中。干预开始的时间为患者入院当天，共3～4次，35～50分钟/次。研究者应具备良好的职业素养和丰富的临床工作经验，耐心、细心地向患者讲解。叙事护理干预期间应教会患者如何提升自己的管理能力、缓解焦虑情绪、减轻心理压力，患者间可以相互交流心得，护士对每次干预进行详细记录，以备后期学习和回顾。除此之外，研究者要对研究过程进行整体把控，对实验数据进行收集和分析[14]。

本研究所用量表由护士于干预前发放，指导患者填写，干预4周后通过云随访系统进行回访、填写、收集。护士要使用统一指导语，向患者耐心解释，取得其配合，确保研究顺利进行。

1.3 研究工具

（1）一般资料调查表。由研究者本人设计，包含患者年龄等基本信息、疾病的诊断、治疗方案等。

（2）糖尿病自我管理行为量表（2-DSCS）。该量表根据我国国情编制[15]，包括饮食控制、规律运动、遵医嘱服药、血糖监测、足部护理、预防及处理高/低血糖6个维度，共26个条目。完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到、完全做到分别计1、2、3、4、5分。根据研究需要，采用标准分进行分析，标准分=（实际得分/最高可能得分）×100。标准分<60分为较差，60～80分为中等，＞80分为良好。量表Cronbach’α系数为0.85，说明2-DSCS具有良好的信效度。

（3）饮食行为变化。对患者干预前后的高糖零食摄入行为、饮食行为变化、摄取能量情况、饮食方面的遵医嘱性和饮食选择合理性进行记录。

1.4 统计学方法

采用Excel软件进行数据录入，以SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数、百分比表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，两组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

干预前后两组患者的年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 干预前后两组自我管理能力比较

干预后观察组在饮食控制、血糖监测、足部护理、预防及处理高/低血糖和总分方面均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表1。

表1 干预前后两组自我管理行为量表得分比较（±s，分）

表1 干预前后两组自我管理行为量表得分比较（±s，分）

注：与对照组相比，*P<0.05，**P<0.01

项目 干预前 干预后对照组 观察组 对照组 观察组饮食控制规律运动遵医嘱服药血糖监测足部护理预防及处理高/低血糖总分22.23±2.66 17.67±1.55 13.80±2.89 16.11±1.22 15.43±0.99 17.88±0.87 96.22±1.65 22.78±1.76 16.55±1.45 14.56±1.66 16.78±1.34 15.33±0.84 16.33±1.45 97.78±1.41 21.55±2.78 16.68±1.88 14.98±1.66 16.55±1.22 16.11±0.78 19.56±1.44 110.87±3.44 24.44±1.43*16.17±1.33 14.55±2.11 19.66±0.89**18.45±0.79**22.33±1.44*115.09±3.77*

2.3 干预前后两组饮食行为情况比较

干预前两组饮食行为比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。干预后观察组有高糖零食行为的比例低于对照组，饮食规律、摄取能量适中、饮食方面遵医嘱和饮食选择合理的比例均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 干预前两组饮食行为比较[n（%）]

表3 干预后两组饮食行为情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 叙事护理有助于提高患者自我管理能力

妊娠糖尿病的发生和发展不仅与患者生活环境、自身健康状况有关，还与高血压等慢性疾病一样，受患者个人的饮食习惯、生理状态、心理状况等诸多因素影响[16]。Witham Gary等[17]将叙事护理应用于糖尿病患者管理。本研究结果显示，干预后观察组自我管理总分，饮食控制、血糖监测、预防及处理高/低血糖维度得分均优于对照组（P<0.05或P<0.01），与Witham Gary等[17]的研究结果相似。分析原因可能为，观察组在对照组常规护理的基础上进行叙事护理，将复杂的医学信息变成通俗易懂的语言，对患者的理解情况及时进行跟踪和反馈，适时调整教育时间与内容，以浅显易懂的语言和患者感兴趣的学习方式，吸引其参与到活动当中，变被动接受为主动参与，循序渐进地均衡饮食、自我血糖监测，从而稳定患者血糖水平，提高患者自我管理能力。叙事护理在临床其他领域的应用均取得很好效果。

3.2 叙事护理对糖尿病患者饮食行为的影响

干预后，观察组有高糖零食行为的比例低于对照组，饮食规律、摄取能量适中、饮食方面遵医嘱和饮食选择合理的比例均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），表明叙事护理有利于妊娠糖尿病患者形成正确的饮食行为，与王义会[18]的研究结果一致。有数据表明，我国妊娠糖尿病患者的自我管理水平与行为控制不太乐观，高糖饮食与药物控制方面形势严峻[19]。叙事护理干预时，护士耐心听取患者的主观感受，了解患者实际情况，患者通过诉说将自己的不适告知医护人员和家属，不但能够减轻疼痛，也能缓解焦虑情绪，实现从内到外的全面治疗。此外，叙事护理还有助于护士与患者近距离接触，建立良好护患关系，以便后期取得患者及其家属的配合，有利于疾病的诊断及治疗。Ho Ken H M等[20]研究表明，叙事护理可降低患者体内糖化血红蛋白（HbA1c）水平。本研究中，患者的饮食行为发生改变，究其原因可能为叙事护理提高了患者的自我管理能力，减弱其对高糖食物的渴望，使其正视自己的疾病，做出有利于自身的健康行为[21]。

综上所述，叙事护理是当下比较流行且适合妊娠糖尿病患者的治疗方法，但是本研究受地域限制纳入的研究对象多数为城市居民且样本量较少，不能代表所有妊娠糖尿病患者的情况，还需要进一步研究和探索。