张建斌,沈佳,熊嘉玮,陈美云

(1.南京中医药大学第二附属医院/江苏省第二中医院，江苏 南京 210017;2.国家中医药管理局澄江针灸学派传承工作室，江苏 南京 210023;3.国家中医药管理局全国名老中医药专家(王灿晖)传承工作室，江苏 南京 210017)

新型冠状病毒(简称“新冠病毒”)疫情爆发以来，中医人积极参与疫情的防控和疾病的诊治，取得了可喜的成绩。同时，部分学者从不同的视角在中医理论上进行探讨，为促进中医疫病理论和学术发展提供了新的线索和借鉴。新型冠状病毒感染性疾病(COVID-19)属于中医温病学范畴。温病学派创始人吴又可以1641年瘟疫防治实践为基础，就瘟疫发生的原因、发病发展过程、诊治和预后等方面进行梳理和总结，编撰了《温疫论》一书，提出了诸多创新性的观点，发展了中医疫病理论和诊治策略。笔者试图以此视角，分析COVID-19的中医学术内涵。

1 关于病名

给疾病以恰当的命名，不仅有利于疾病的诊治，也有利于疫情的防控。本次疫情爆发以来，关于疾病的名称，无论是中医还是西医，都在不断地探索和更新。

2019年12月，湖北省武汉市陆续出现多例“不明原因肺炎”患者，以“不明原因病毒性肺炎”为病名进行诊断。2020年1月7日中国专家从患者体内分离出一种新的冠状病毒，并推测其可能是人感染性肺炎的病原体[1]。之后1月12日世界卫生组织(WHO)将此病毒命名为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”，“新型冠状病毒感染的肺炎(NCIP)”名也出现在国家正式文件中(见《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第1～4版)等)，2月8日又更名为“新型冠状病毒肺炎”(简称“新冠肺炎”)(见《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第5～6版)》)。但学术界对疾病和病毒的命名还是有很多争议，2月11日国际病毒分类委员会将该病毒命名为“严重急性呼吸综合征冠状病毒2”(SARS-CoV-2)；WHO以“COVID-19”命名这一病毒感染导致的疾病；中国学者姜世勃和石正丽提出不同看法，建议更名为“传染性急性呼吸综合征冠状病毒”(TARS-CoV)[2]。

中医界对本次疫情及相关疾病的命名，亦未统一。或以瘟疫概之，或以湿疫[3]、或以湿毒疫[4]、或以寒疫[5]、或以寒湿疫[6-7]等命名；或直接在新冠肺炎病名下辨证分型，如湿热证[8]、湿毒夹燥证[9]、湿毒壅阻证[10]等。不同的命名，体现了学者对于该病认识上的差异。

中医对瘟疫类疾病的认知，主要以临床症候表现与发展变化规律入手，并形成了诊治模式。这种诊治模式关注的重点，不在病原体本身，而是在于病邪侵犯人体、并与人体交互后出现的临床症候动态表现。即便如此，笔者认为，充分认识本次疫病的发病特点和规律，从中医视角命名本次疫病，对促进中医学术发展具有重要意义。如何给新冠病毒及其导致的疾病与疫情一个恰当的中医病名，中医界还是需要认真思考的。虽然中医界目前还是缺少具体的命名原则和方法，但是《温疫论》的记载，可供借鉴。

《温疫论·杂气论》曰：“其为病也，或时众人发颐，或时众人头面浮肿，俗名为大头瘟是也；或时众人咽痛，或时音哑，俗名为是虾蟆瘟是也；或时众人疟痢、或为痹气、或为痘疮、或为斑疹、或为疮疥疔肿；或时众人目赤肿痛；或时众人呕血暴下，俗名为瓜瓤瘟、探头瘟是也；或时众人瘿痎，俗名为疙瘩瘟是也。”(本文所引《温疫论》原文均出自人民卫生出版社2007年版《温疫论》)“至于无形之气，偏中于动物者，如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟，岂但人疫而已哉？”(《温疫论·论气所伤不同》)

吴又可以“XX+瘟”格式命名各类瘟疫，体现了该类疾病发热性、传染性的特点，似乎比“XX+疫”更能彰显此类疾病的临床症候特点。而这次疫情的感染患者，通常从发热、咳嗽开始，部分患者容易导致严重的急性呼吸窘迫综合征，甚至呼吸衰竭而死亡。依据临床病变过程，该病病位主要在肺，按照吴又可的命名格式，以“肺瘟”命名较为合适，也可拟为“肺瘟-2019”，以示与其它年份类似的疫病以区分。

2 关于杂气、疠气与疫毒

2020年1月7日中国医学科学院专家分离出的新冠病毒，被认为是本次疫情“元凶”。随后，新冠病毒也成为各界关注的焦点。各界第一时间就新冠病毒的来源、毒性、传染性、传播途径、致病机理等开展全方位研究，如来源上可能与蝙蝠等有关[11]；从复旦大学张永振团队完成第一个新冠病毒基因测序工作以来，至今已建立新冠病毒全基因库[12]。同时，针对新冠病毒的疫苗和抗病毒药物，也在积极研发中。

中医虽然没有病毒、细菌等病原微生物的认识，但是，从病邪的角度有自己的理解和名词术语。对此，吴又可有自己的认识。

(1)天地之间有一种致病的杂气，由方土之气而来。即：“所谓杂气者，虽曰天地之气，实由方土之气也。盖其气从地而起，有是气则有是病。”(《温疫论·论气所伤不同》)

(2)导致瘟疫发生的杂气，因病情急重，故称为疠气。这种疠气年年存在，且与年岁、地域、四时气候变化等相关；一旦爆发，无论是男女老少、强壮体弱，感染后都可能发病。如“疫气者，亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疠气。虽有多寡不同，然无岁不有。”(《温疫论·杂气论》)“疫者，感天地之疠气。在岁有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”(《温疫论·原病》)

(3)当病邪在人与人之间传播时，则称为疫毒或疫邪，既体现其传染性，又体现致病性。如“今凡遇疫毒流行，大人可染，小儿岂独不可染耶？”(《温疫论·小儿时疫》)，“此疫毒去而诸证除。”(《温疫论·原病》)“疫邪所著，又何异耶？”(《温疫论·原病》)“凡疫邪再表再里，或再表里分传者”(《温疫论·统论疫有九传治法》)。

理论上讲，病原体跨物种传播，把人作为宿主并传播疾病，其性状，如致病性等，会发生某些改变。但是，至今尚未见到本次疫情发生以来，新冠病毒是否存在变异、毒性是否降低等研究报告；也没有见到临床实际致病特点是否存在变化的研究报告。为此，当代中医界一方面应吸收病毒学、细菌学等方面的知识和成果，完善疫情相关学术内涵，在现代语境下对方土之气、杂气、疠气及其关系再作表述；另一方面，基于从疠气到疫毒(疫邪)的转化，重点关注病邪进入体内后的易感靶器官以及在与机体组织器官产生的病理过程和病理产物(如痰湿等)，以提高中医诊治的针对性和精准性。

3 关于伏邪与膜原

机体感染病原体后，有立即发病者，也有不立即发病，通常有一个潜伏期。对本次疫情初期425例新冠肺炎患者的回顾性研究表明，平均潜伏期为5.2 d，P95为12.5 d；从发病至首次就诊的平均间隔为5.8 d(1月1日前发病的患者)或4.6 d(1月1日-1月11日发病的患者)[13]。进一步研究认为，新冠病毒通过血管紧张素转换酶Ⅲ受体(ACE2)感染细胞，且只有在细胞表达ACE2时新冠病毒才能感染细胞，依此可以初步分析出易感人群[12]。新冠病毒除了人类呼吸道上皮细胞外，食道、回肠和结肠的吸收性肠上皮细胞中，ACE2同样呈现高表达，提示肺和胃肠是新冠病毒感染的潜在路径[14]。

与之类似，中医认为疠气进入人体后，有立即发生疫病者，即行邪；也有不立即发生者，即伏邪。疠气进入体内，停留在表里之间的膜原，化为疫毒、疫邪，伺机发病。故吴又可《温疫论》曰：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，……乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连募原是也。”(《温疫论·原病》)“凡邪所客，有行邪，有伏邪，……先伏而后行者，所谓温疫之邪，伏于募原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。”(《温疫论·行邪伏邪之别》)“时疫之邪，始则匿于募原，根深蒂固。”(《温疫论·辨明伤寒时疫》)“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于募原，伏而未发者，不知不觉。”(《温疫论·统论疫有九传治法》)

吴又可用募原(现作“膜原”)表达了病邪所处的位置,至于感受疠气后是否立即发病？是否有潜伏期？潜伏期多长？吴又可这样区分：“其感之深者，中而即发；感之浅者，邪不胜正，未能顿发。或遇饥饱劳碌、忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢，营卫运行之机乃为之阻。”(《温疫论·原病》)“凡元气胜者，毒易传化；元气薄者，邪不易化，即不易传。设遇他病久亏，适又染疫，能感不能化，安望其传？不传则邪不去，邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起。”(《温疫论·温疫初起》)“至于温病，乃伏邪所发。多有安居静养，别无他故，倏焉而病。”(《温疫论·诸家温疫正误》)

潜伏期的长短，既与感受疠气的多少有关，也与人体正气的盛衰有关。从病邪的角度来说，感受的疠气重，则容易发病，潜伏期短；感受疠气轻，则化毒发病需要时日，潜伏期长。而从正气的角度看，正气盛足则容易正邪交争，出现病状；而正气虚弱，无力抵抗病邪，则病情迁延日久。关于伏邪多久动而发病，需要在每次疫情中不断总结数据，发现规律。疫毒伏匿膜原，虽然可以没有临床症状，但是也存在正邪交争的过程，中医界需要基于本次疫情发生病例的潜伏时间及其体质特征，开展回顾性研究和相应规律的总结，尤其要发现核酸阳性的无症状患者的体质特点和传染性特征。

4 关于传变

本次疫情发生后，临床医生也特别关注患者的症状表现。通过对1 099例确诊新冠肺炎的患者(诊断日期截至1月29日)的分析发现，最常见的症状为发热(87.9%)和咳嗽(67.7%)；腹泻(3.7%)和呕吐(5.0%)少见；25.2%的患者至少合并一种基础疾病(如高血压、慢性阻塞性肺疾病等)；82.1%的患者出现淋巴细胞减少现象；50%的患者入院时胸部CT表现为毛玻璃样阴影；5%的患者需要在ICU接受治疗[15]。由此可见，新冠病毒侵犯人体后，发热是最主要的全身症状，而咳嗽则提示以呼吸系统为主要病变部位的临床特点。

吴又可特别注重瘟疫发生后患者的临床症状，总结规律有：①初期主要有发热，如“先憎寒而后发热”“日后但热”“病热”(《温疫论·温疫初起》)等；特定脏器的症状，如“浮越于某经，即能显某经之证”(《温疫论·原病》)，“适有某气专入某脏腑其经络，专发为某病，故众人之病相同”(《温疫论·杂气论》)，“或呕；或吐；或咽喉干燥；或痰涎涌甚……”(《温疫论·知一》)等。②从疾病的动态变化来看，主要有“或从外解”“或从内陷”两个方向，前者表现为“或发斑，或战汗、狂汗、自汗、盗汗”(《温疫论·原病》)，即为疾病好转痊愈的方向；后者变化较多，包括心胸、胃肠、神志等，如“从内陷者，胸膈痞闷、心下胀满，或腹中痛，或燥结便秘，或热结旁流，或协热下利，或呕吐、恶心、谵语”(《温疫论·原病》)，提示疾病可能进一步加重或恶化。③临床症状存在明显的个体差异，如“证有迟速轻重不等”(《温疫论·温疫初起》)，“种种不同，因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之有异，更兼感重感轻之别，考其证候，各自不同”(《温疫论·知一》)，依此给予相应治疗方案，“因证而知变，因变而知治”(《温疫论·原病》)。

此外，由于感受疠气轻重不一，患者正气强弱不等，诊治措施恰当与否等情况，吴又可总结了瘟疫传变的九种可能性：“更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表里偏胜者，有表里分传者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传而又分传者。”(《温疫论·原病》)

由此可见，吴又可总结了瘟疫类疾病发病的一般症候特点及其传变规律。掌握这种诊治模式，可以应对不同的疠气感染、多种疫毒发病，直至今天乃至未来，仍然可以用来指导新型未知传染病的诊治。我们既要关注新冠肺炎危重症患者的诊治，也要加强对无症状或轻微症状患者，包括非呼吸道表现患者的识别。缺少其中任何一部分，对新冠肺炎患者的认识都是不全面、不完整的。

5 关于诊治

对于COVID-19的诊治，目前最主要的治疗模式是：确认病原体(新冠病毒)→开发抗病毒药物(进行中)→研制针对性疫苗(进行中)。这种模式中，最大的缺陷是缺少对人的关注，即没有关注人体与新冠病毒之间的相互关系；其次是时间效益的延迟，瘟疫的广泛流行与针对性药物、疫苗研制的滞后性。因此，临床医生往往采取对症治疗、支持治疗等。

是否存在其他诊疗思维和诊治模式？实践已经证实，中医药诊疗是一个有效、可靠的选择，吴又可《温疫论》中的思想和经验值得借鉴。

(1)感染瘟疫后，一般都有一个自然病程，这个病程时间大约是7～21 d。即：“凡疫邪交卸，近在一七，远在二七、甚至三七，过此不愈者，因非其治，不为坏证即为痼疾也。”(《温疫论·主客交》)适当治疗，可以缩短病程，如果病程超期，则考虑“非其治”“痼疾”等因素。当然，由于不断有病人受到传染，整个疫情可能会持续很长的时间。

(2)要重视自愈患者。吴又可提到的自愈患者，大概有正气足而受邪微、微疫流行、出表汗解、营卫流通等几类。如：“其人正气素胜，又因所受之邪本微，此不药自愈之证”(《温疫论·妄投寒凉药论》)，“尝遇微疫，……盖病本不药自愈之证”(《温疫论·舍病治药》)，“疫气不行之年，微疫转有，众人皆以感冒为名，实不知为疫也。……疫自愈，实非药也，即不药亦自愈”(《温疫论·论气盛衰》)，“然有自汗而解者，但出表为顺，即不药亦自愈也”(《温疫论·原病》)，“凡自外传者为顺，勿药亦能自愈”(《温疫论·统论疫有九传治法》)，“营卫流通，其积不治而自愈矣”(《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》)。

(3)基于以物制气、一病一药的理念，研制达原饮、三消饮等方剂。吴又可创制的达原饮以槟榔、厚朴、草果仁为主药，“直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”(《温疫论·温疫初起》)。在达原饮的基础上，吴又可又创制了三消饮，以“消内、消外、消不内外也”(《温疫论·表里分传》)。吴又可认为这是治疫之全剂，“毒邪表里分传、膜原尚有余结者，宜之”(《温疫论·表里分传》)。

(4)疫病流行，虽一气一病，症候大同小异，治疗虽然可以一病一药，但是由于证有迟速轻重不等，临诊用药还需临时斟酌。如“间有感之轻者……，一二剂自解。稍重者，必从汗解……。感之重者，……，此三消饮证；……，此白虎汤证；……，此又承气汤证也。有二三日即溃而离膜原者；有半月十数日不传者；有初得之四五日淹淹摄摄，五六日后陡然势张者。(《温疫论·温疫初起》)”依据症候出现的早晚不同、轻重差异，治疗上依据实际情况，调整方药或增减药量。

(5)疫病发生，疠气伏于膜原而发病。体内疫毒游溢，可根据产生症状的部位，随经辨治。如“胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱；如腰背项痛，此邪热溢于太阳经也，本方加羌活一钱；如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经也，本方加干葛一钱。”(《温疫论·温疫初起》)

关于瘟疫类疾病的诊治，吴又可强调在“一病一方”的基础上的辨证加减。由于患者有正气强弱、体质差异、受毒多少、旧病不一等情况，此时需考虑个体化治疗的必要性。事实上，本次疫情的中医救治中，这两点都得以体现。此外，吴又可还重视三阳经辨治以及攻下法、养阴法的运用。如《温疫论》中“应下诸证”有37证之多，适宜达原饮加大黄治疗。

综上，新冠病毒疫情爆发后，中医界积极参与一线防控和诊治，取得了令人瞩目的成果，尤其是对于疾病的轻重分级、分期诊治、辨证治疗以及制剂等，都有了一定的规范。但是，也必须清醒地看到，在疫情的中医认知和诊治方案的精准性等方面，进行地还不够充分。我们可以借鉴吴又可《温疫论》的经验，在以下三个方面进一步深化和完善本次新冠病毒疫情的中医学术内涵：①可以汇集本次疫情中的大数据，以探讨病邪为轴线的瘟疫传变过程；②进一步探索基于病邪-正气交争关系的诊治模式；③基于现代医学实践的成果，结合伏邪匿于膜原的病位理论，给予伏邪、膜原以现代诠释。总之，借鉴吴又可《温疫论》的学术观点，结合本次疫情的流行病学研究、临床病症的特征、相关实验室检查以及临床中医药的诊治经验，可以进一步发展和完善中医温病学的学术内涵。