洪静静，黄伟康，张和林，郭嘉亮，文 戈

1南方医科大学南方医院增城分院影像科，广东 广州 511300；2苏州工业园区星湖医院影像科，江苏 苏州215000

临床产科中往往更多的关注胎儿及孕产妇，而对胎盘的异常关注不够［1］。胎盘异常直接影响到孕妇及胎儿的生命安全。随着二胎政策的开放，高龄产妇的增加以及子宫相关手术史的增加，如子宫肌瘤的切除、剖宫产以及流产等，胎盘植入患病率也逐渐上升［2］。胎盘植入是产科的一种急危重症，是由于胎盘底蜕膜发育异常或局部缺损，进而导致胎盘绒毛膜对子宫肌层的入侵，甚至突破子宫浆膜层，侵犯邻近器官如膀胱、直肠等器官，造成产后大出血、子宫穿孔等，严重者将导致孕产妇和胎儿的死亡［3-4］。产前对胎盘植入的准确诊断将为临床制定个性化手术方案提供重要的依据。胎盘植入的常规首选检查是超声，但超声检查对胎盘异常具有较高的阴性预测值［5-6］。MRI越来越多地被应用到那些超声检查不确定或者胎盘评估有限的患者检查中。

1 胎盘植入的病理分型及MRI分类

在病理学上，胎盘植入按照胎盘绒毛对子宫肌层的入侵深度一般分为以下3种类型：（1）胎盘粘连，即胎盘绒毛嵌入到子宫肌层，胎盘与子宫分界不清；（2）胎盘植入，即胎盘绒毛组织入侵子宫肌层，但未至子宫浆膜层；（3）穿透性胎盘，即胎盘绒毛组织穿透子宫浆膜层，侵犯膀胱、直肠等邻近组织器官［7］。

胎盘植入在MRI的分类可参考Maldjian等［8］提出的分类法：0型即子宫肌层形态及厚度未见明显异常；l型即胎盘粘连：胎盘与子宫肌层粘连处，子宫肌层变薄或者形态欠规则，胎盘没有入侵子宫肌层；2型即胎盘植入肌层：胎盘入侵子宫肌层，子宫肌层与胎盘组织部分融合；3型即胎盘穿透性植入：胎盘穿透子宫浆膜层、侵入邻近器官、组织，如膀胱、直肠。

2 MRI检查的优势

目前临床产前诊断胎盘植入的常用检查方法有血清指标检测、超声检查、MRI检查等［9］。彭海燕等［10］研究表明甲胎蛋白和肌酸激酶在患有胎盘植入的孕妇血液中的水平明显高于正常人。血清生物学检测是一种易操作、无创伤的检查方法，在胎盘植入的产前诊断中敏感性较高，但其特异度较低［11］。超声检查是胎盘植入的首选检查方式，具有价格便宜、方便快捷、无辐射、无创伤等优点；但超声检查的缺点是易受后壁胎盘、羊水过少、胎儿骨骼伪影遮挡、组织分辨率低以及孕妇自身过于肥胖等不利因素的影响，而导致结果的判读不准确。MRI具有多角度、多序列、无辐射、无创伤、广视野以及软组织分辨率高等特点，常做为超声评估胎盘欠佳的影像学检查方法来加以补充。MRI不受胎盘位置、羊水过少、胎儿骨骼遮挡或孕妇自身肥胖等影响，能清晰地显示出胎盘及邻近器官受侵的情况，相对于超声而言能够提供更多的信息［5］。有学者主张当临床考虑胎盘植入时应进行MRI检查，有助于得到准确的术前诊断［6］。

3 MRI检查的安全性

目前没有证据表明MRI对胎儿产生有害的影响［12］，MRI产生的热效应和声噪声对胎儿的潜在风险尚未得到验证。MRI的热效应来源于特定吸收率（SAR），SAR值量化了射频的数量和脉冲序列沉积在胎儿上的速率。通过增加静态磁场强度、翻转角、射频脉冲数和减小射频脉冲间距，增加了SAR。2013年ACR指导准则指出，当利大于弊时，无论胎龄多少，都可由具有一定资历的放射科医生确定怀孕患者进行MRI检查［13］。目前尚不清楚妊娠前3月胎儿发育的敏感阶段应用较高的磁强度和较长的成像时间是否会产生生物效应，所以国内外学者不主张怀孕前3月行MRI检查，有关射频场和声环境的长期安全性值得进一步研究［14-16］。通常的做法是尽可能使用较低的磁场（1.5 T）扫描孕妇。核磁造影剂除非十分必要，一般不用于妊娠检查。这些药物被归类为C类药物，它们穿过胎盘，对胎儿产生有限的短期或长期的不良影响［17-18］。Warshak等［19］认为核磁造影剂能提高胎盘与子宫肌层的对比度。美国放射学学会建议除非妊娠妇女已经决定终止妊娠，否则不建议注射核磁造影剂钆对比剂［20］。欧洲药品管理局推荐对孕期妇女谨慎使用钆对比剂［21］，除非收益大于风险［22］。

4 MRI扫描技术

由于宫腔内胎儿运动以及孕妇呼吸运动加之常规MRI扫描序列时间长，孕妇配合度较差很难获得理想图像。随着MRI快速扫描技术的应用，单次激发快速自旋回波序列、半傅立叶采集单激发快速自旋回波序列（HASTE）及平衡式稳态自由进动序列、T1WI序列的屏气下快速自旋回波序列等广泛应用于孕产妇胎盘检查，这些快速扫描序列具有扫描时间短、不受孕妇呼吸运动、胎动及羊水波动等多方面的伪影影响等优点，图像质量非常高，能清楚地显示胎盘与子宫组织，有利于胎盘植入的诊断。已有研究表明T2WI HASTE在诊断胎盘植入上是最佳扫描序列［23］；另有学者认为HASTE序列信号相对于平衡式稳态自由进动序列对胎儿运动不敏感，产生的伪影比较少，增加了那些含水量有差异的组织间的分辨率［24-25］。有研究通过研究表明稳态自由进动平衡序列较单激发快速自旋回波序列在观察胎盘与邻近组织结构之间的关系如是否侵入邻近组织具有明显优势，单激发快速自旋回波序列在观察胎盘内部信号变化方面比前者更优［26］。这两个序列的联合使用可提升诊断胎盘植入的灵敏度、准确度。常规T1WI扫描序列对胎盘内部出血具有很高的辨识度［25］。

在评估胎盘血管化、氧合和代谢方面，功能性MRI仍在不断发展。由于妊娠期间服用钆的重大安全隐患问题，功能磁共振技术的发展具有重要意义。磁共振扩散加权成像（DWI）利用水分子在人体组织间自由扩散的差异，分析胎盘组织血供及胎盘功能状态，增加了胎盘组织与子宫的对比度，有利于胎盘植入的准确诊断［27］。在这些病例中，胎盘DWI表现为扩散受限和ADC值的降低［28］。T1加权序列和DWI序列在检测胎盘内血肿方面非常灵敏［29］。动脉自旋标记和磁共振波谱成像也被用于评估胎盘灌注。动脉自旋标记是一种血流敏感技术，依靠磁标记水分子来量化胎盘中的血流。磁共振波谱成像可用于评估有关胎盘代谢产物的信息。磁共振波谱成像体现胎盘代谢物N-乙酰天门冬氨酸及胆碱的水平，有助于更好地评估胎盘功能［30］。随着MRI技术的日新月异，MRI既能显示胎盘的结构及组织供血情况，还能有效评估胎盘组织的功能状态，在胎盘植入诊断中发挥着重要作用［3］。

5 正常胎盘的MRI表现

正常子宫形态如倒置的梨形，轮廓规整，无局限性外凸。MRI图像上子宫呈3层结构，内、外两层低信号带（外侧低信号带是浆膜层，内侧低信号带对应结合带—蜕膜层），中间稍厚的略高信号（对应子宫肌层组织），肌层周围有多发点条形流空血管影，至孕晚期子宫肌层逐渐变薄，有时只能在T2WI像上的胎盘周围见到一条连续的线样低信号带。正常子宫肌层通常会随着怀孕的进展变薄，特别是在与脊柱和主动脉相邻的区域，子宫肌层局部受压变薄，不能误以为病变。胎盘的正常MR外观最初是在动态增强MRI上被描述出来的［31］，后来有学者通过非增强MR描述了MRI上胎盘的正常外观［32-33］。胎盘位于子宫的侧壁或底部，胎盘通常是盘状的，有几种不同的胎盘形状，如双叶、吸盘、环瓣和胎盘膜。由于胎盘与子宫肌层在T1WI像中都是中等信号，所以T1WI像无法清晰显示两者之间的界限。一般来说，胎盘在T2加权和平衡稳态自由进动图像上为均匀的等或稍高信号，可观察到胎盘的3层结构［25］：（1）胎儿面：即绒毛板面，是胎盘内侧的低信号带，妊娠中期呈线状，妊娠晚期呈锯齿状；（2）胎盘实质层：呈均匀的稍高信号影，到孕晚期胎盘内部信号欠均匀，实质内可见多发点条形流空血管影像；（3）胎儿母体面：即底蜕膜面，一般呈现线状的低信号影。子宫收缩可瞬间使上覆胎盘变形，类似胎盘形态增厚假象，MRI表现为肌层内短暂的低信号强度灶，再次扫描未见显示。

6 胎盘植入MRI的征象

许多学者致力于胎盘植入相关研究获得了初步成果。MRI诊断胎盘植入的直接征象有：子宫肌层变薄，肌层不连续、胎盘子宫肌层分界不清，三层肌层结构破坏。胎盘植入的间接征象：T2WI像胎盘内低信号带最宽处大于20 mm；胎盘内的异质信号；胎盘内异常血管分布，血管迂曲、粗大；胎盘局部膨隆；子宫局限性凸起；直接侵犯邻近器官，如膀胱结节状突起［23,34］。异常胎盘的可能性随着胎盘侵袭的影像学特征数量的增加而增加，并且与患者的危险因素如剖宫产、前置胎盘等因素相关。近期文献分析表明子宫肌层局灶性中断的征象在胎盘植入诊断中的灵敏度较高，为79.2%～97.2%，但特异度为50.4%～90.4%；子宫局部凸起特征的特异度较高为76.2%～96.4%，敏感度为60.3%～90.4%；T2WI像胎盘内低信号带的敏感度为70.9%～95.6%，特异度为55.6%～84%［35］。有研究提出胎盘内信号不均可能与存在出血、胎盘内暗带及增多血管有关［25］。Alamo等［23］认为胎盘内暗带的出现是胎盘植入最强的佐证，其次是子宫肌层不连续及邻近盆腔器官受侵。有研究描述了诊断胎盘植入的最敏感的MR标准［5］，即除了先前描述的胎盘内暗带外，还有就是在T2WI加权成像上胎盘内异常血管。胎盘内暗带是异常纤维组织，而异常血管和纤维带在T2WI图像上都出现黑暗，它们通常在普通稳态自由进动序列上可以区分，因为血管在这一序列上显示明亮，纤维带保持黑暗［6］。有学者认为胎盘隆起是诊断胎盘植入最有用的征象［36］，从文献中没有明确胎盘隆起的定义，主要是增宽的子宫下段与妊娠子宫的正常倒置梨形不同。胎盘异质性是一种主观征象，特别是当它是轻度或中度异质性时。一般来说，如果胎盘在T2WI图像上是均匀的，那么它很可能是正常胎盘；如果它有明显的异质性，它可能是异常的胎盘。中等异质性的胎盘，应综合考虑MRI图像上其他胎盘植入指征以及胎盘植入的危险因素，综合分析做出结论［37］。与子宫局部突起相似，不应孤立地观察这一征象，因为正常胎盘也观察到肌层变薄，特别是在受压部位如在脊柱或大血管受压处。

7 结论

综上所述，无论其侵袭程度如何，胎盘植入一词用来指植入的所有异常情况；但因用于诊断的参考标准不同，仍难以确定胎盘植入的发生率。最初学界认为组织病理学评估是金标准；然而，组织病理学取样误差是诊断误诊、漏诊的重要原因。在大多数情况下，诊断是基于临床和组织病理学诊断。因此，产前影像诊断胎盘植入是十分迫切需要的，初步评估是通过超声（经腹或者经阴道）。一般情况下，在超声诊断不确定的情况下，MRI被用作补充检查手段。MRI在超声诊断局限性的胎盘植入中发挥重要优势，它可以精确定位和描绘胎盘侵犯的区域。MRI不仅能显示胎盘的结构改变，还能用于评估胎盘组织的功能状态，为临床医生制订个性化治疗方案提供重要依据。随着MRI技术的发展，一些新的功能成像序列如DWI、动脉自旋标记、磁共振波谱成像等越来越多的应用到胎盘植入研究中，值得进一步探究。