刘召洪 王家兴 林龙英 李捷 杨志

随着腹腔镜技术的不断推广及胆囊、胆道疾病发病率增加，医源性胆道损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)发生率有增加趋势[1-2]。以往医源性胆道损伤的治疗以再次手术治疗为主。随着经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)及内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary biliary drainage，ENBD)等内镜技术、介入技术、超声引导技术等快速发展及应用，对医源性胆道损伤病人可依病情进行个体化治疗。我们对22例医源性胆道损伤病人临床治疗资料进行回顾性分析，探讨针对医源性胆道损伤病人进行个体化治疗的方法及可行性。

对象与方法

一、 对象

2010年1月～2018年12月我院经治的医源性胆损伤病人22例，其中男性10例，女性12例，年龄36～75岁，平年龄(55.9±10.8)岁。原发疾病为胆囊结石伴慢性胆囊炎13例，胆囊结石伴有急性胆囊炎5例，胆囊结石伴胆总管结石2例，胆囊癌及胃窦部癌各1例，其中腹腔镜胆囊切除术(LC)术后发生胆道损伤14例，开腹胆囊切除术(OC)术后有4例，胆道探查术后2例，胃癌及胆囊癌术后各1例。上述病人术后出现有不同程度腹痛、腹胀、发热或黄疸等胆汁性腹膜炎或梗阻性黄疸表现，包括从腹腔引流管引出胆汁样液体，结合术后相关临床表现及生化、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、CT、彩超引导穿刺或再次手术探查等方式明确胆道损伤诊断及确定损伤类型。胆道损伤病人予按照IBDI Bismuth-Strasberg分类法标准进行分型，其中A型5例，D型7例，E型共8例，其中E1型2例，E2型4例，E3型1例，E4型1例。另外2例胆道损伤胆道探查术后系胰腺段及多处胆道损伤，属于特殊类型，虽目前尚无统一及和明确分类方法[3]，但仍属于医源性胆道损伤，故予一并纳入分析。

二、方法

1.手术方法：A型IBDI共5例，LC术后4例，OC术后1例。1例术中及时发现系胆囊床迷走胆管损伤伴胆漏，予小型Hem-o-lok夹闭。1例术后出现右上腹肝下包裹性积液，诊断性穿刺证实胆漏，行MRCP未见主要胆管缺损及损伤，考虑胆囊床迷走胆管损伤胆漏并彩超引导下穿刺置管引流，术后1周带管出院并门诊随访，术后3周后引流液明显减少至每天约5 ml，复查彩超未见确切积液后予拔除引流管，恢复良好。另外3例病人因出现明显胆漏胆汁性腹膜炎表现，予再次手术并5-0 Prolene血管缝合漏胆部位，安置腹腔引流管通畅引流，术后病人恢复良好。

D型IBDI共7例，LC术后发生4例，OC术后1例，胆囊癌及胃窦癌根治术后各1例。Mirrizi综合征1例行开腹胆囊切除术，术中Calot三角结构不清晰，术中损伤肝总管后及时发现，即行T管支撑引流及肝圆韧带覆盖修补胆管壁缺损，术后恢复良好，手术3个月后造影显示良好并拔出T管；2例出现迟发型胆漏，考虑肝周积液局限及胆管壁损伤缺损不大，予穿刺置管引流，术后恢复良好，顺利拔出引流管。2例因术后肝下引流胆汁量大，考虑胆管损伤及缺损大，再次开腹手术行修补及T管支撑外引流，另外2例病人术后出现肝下引流管内引流出胆汁，经MRCP及ERCP明确损伤类型并行内镜下鼻胆管引流(ENBD)，合并使用生长抑素减少胆汁分泌，据引流量1～2周拔出鼻胆管，并保留肝下引流管，均未再次行开腹手术，病人恢复好。

E型IBDI共8例，LC术后6例，OC术后2例，均为E2型。其中OC术后2例E2型及LC术后E2型1例均在术中得以及时发现，行胆道修复整形及T管支撑1例，另2例行Roux-en-Y胆肠吻合，术后恢复好。另外5例均再次手术行胆肠吻合或高位胆道整形后胆肠吻合。值得提及的是，其中1例术前合并乙肝及肝硬化病史，LC术后无明显腹痛、腹胀及发热，仅出现肝功异常及黄疸进行性加重，被诊断为重症肝炎予外院内科保守治疗近1周，经保守治疗效果不佳转入，完善MRCP发现肝门部胆管截断征及肝内胆管扩张，考虑胆总管横断伤并立即安排行剖腹探查，术中诊断胆总管横断伤E2型，胆总管缺损长约1.5 cm，近远端均予大号Hem-o-lok结扎钉夹闭，肝门部及肝周未见胆漏及明显渗出，去除结扎钉后考虑胆管缺损较长且断端夹闭后缺血损伤重，端端吻合后张力高及血运障碍，狭窄及漏可能极大，予施行胆肠吻合术，术后病人恢复良好。

未纳入 Bismuth-Strasberg分类法分型医源性胆道损伤2例。1例病人在外院行胆囊切除+胆道探查手术，术中发生胆总管下段损伤后将胆总管与十二指肠行吻合，吻合口安置T管上臂进入肝总管、下臂置入十二指肠内，术后出现胆漏及腹腔感染，予保守治疗近1周后转入，病人入院时伴有明显感染性休克及多器官功能障碍表现，入院积极抗感染、休克治疗并急诊剖腹探查，胆道镜检查发现胆总管胰腺段多处胆管壁损伤并伴有假道形成，予缝合关闭十二指肠漏口及胆总管安置T管充分外引流、腹腔引流。术后病人腹腔感染得以控制，未出现胆漏及消化道漏，但术后1个月余因严重肺部感染及呼吸衰竭死亡。另1例胆道探查术后病人，术后夹闭T管后出现右上腹饱胀不适及黄疸，行T管造影提示胆总管下段狭窄，经窦道胆道镜检查未见结石残留，未见确切新生物，见胆总管下段明显狭窄镜身不能通过，考虑炎性疤痕狭窄，分析原因考虑暴力探查后胆管损伤及胆道壁急慢性炎症所致术后瘢痕狭窄，经二期行胆肠Roux-en-Y吻合后恢复好。

2.随访：术后随访3～24个月，平均9.4个月，失访1例。

结 果

全组共纳入病例22例，其中5例在术中得以发现并及时行补救手术，术后发现胆道损伤共17例。发生以胆漏为主要表现的A型、D型IBDI共12例，术中及时发现并行补救手术2例，术后得以诊断并进行穿刺外引流或联合ENBD引流共5例，再次行手术5例。发生以胆道梗阻或伴有胆漏的E型IBDI共8例，术中及时发现3例，术后诊断并再次手术5例，主要以Roux-en-Y胆肠吻合为主要手术方式。胆道探查术后下段胆道损伤2例，1例进行了损伤控制性手术，1例进行二期确定性胆肠吻合吻合手术。术后平均随访9.4个月(3～24个月)，1例术后出现呼吸系统并发症死亡，其余病例均无再发胆漏及胆道狭窄、梗阻。

讨 论

据国内报道，现阶段腹腔镜操作引起的胆道损伤的发生率为 0.4%～3.7%[4]，而国外腹腔镜胆道损伤发生率为0.39%～0.64%[5-6]，美国IBDI已成为普外科医疗诉讼的主要原因[7]，由此可见胆道损伤并非少见，且容易引发医疗纠纷及甚至导致严重的不良后果。腹腔镜胆囊切除手术已成为治疗胆囊结石、息肉等良性胆囊疾病标准术式[8]，但腹腔镜胆道手术带来的医源性胆道损伤备受关注。我国腹腔镜胆道手术病例逐渐增加，胆道损伤的病例亦有增加趋势。原因有以下几个方面：(1)对胆道损伤及其可能造成的不良后果重视程度不够。(2)目前我国医疗资源分配不均衡，部分医院为了拓展技术、增加业务量等原因，使用一些较落后的腔镜系统及器械来完成胆道手术，这无疑会增加医源性胆道损伤发生可能性。(3)相当部分医生没有经过系统、严格的腹腔镜专业培训，包括对一些器械及能量平台正确、合理使用培训。(4)手术医生对于胆道解剖认识不足。(5)腹腔镜手术指征的把握不当，过度的追求腹腔镜手术带来的微创效应，忽略胆道损伤发生的可能性。

医源性胆道损伤可分为术中确诊型与延迟确诊型[9]，胆道损伤后胆漏与胆道狭窄是主要临床表现[10]。在临床工作中，术中及时得以诊断病例不足一半[11]。胆道损伤后，大多数病人术后出现引流管引流出胆汁或者出现腹痛、腹胀或发热胆汁性腹膜炎表现，伴或者不伴有肝功指标异常。部分迟发型胆道损伤病人，术后早期并无明显胆道损伤表现，而是在术后数天，甚至更长时间后出现胆漏或胆道狭窄的不全胆道梗阻表现。一些病人则术后可短时间内出现明显的胆漏胆汁性腹膜炎及胆道梗阻，因此较短时间内即可明确诊断。而少数胆总管横断损伤病例，术后近端胆道夹闭可靠，并无胆漏相关临床表现，仅表现为进行性胆红素升高的梗阻性黄疸表现。因此，当胆道术后出现胆红素进行性升高，应首先想到医源性胆道损伤可能。早期及时的发现胆道损伤及及时正确处理能明显减少损伤和并发症，特别是术中及时发现胆道损伤、及时修复更是多能获得良好预后[12-14]。因此，在临床工作中，病人胆道术后出现与预期不相符合临床症状、体征或检查结果，特别是出现与预期病情不相符合腹痛、腹胀或肝功能，应首先想到有医源性胆道损伤可能。

胆漏型的医源性胆道损伤主要表现为术后的引流管引出胆汁或腹腔积液、胆汁性局限性或全腹膜炎，临床中以A型和D型损伤较为常见，治疗上往往以通畅的外引流或联合内引流为主，一些安置有引流管的病人若引流通畅，无明显症状、体征者多不需再次手术，必要时可行ENBD为促进漏口愈合创造条件。ERCP不仅可以明确诊断，判断胆漏位置及明确损伤分型，还可进行治疗，单纯的胆漏型胆道损伤常可在有效胆道引流后2～8天内痊愈[15]。对于术后没有放置腹腔引流管的或早期及时发现的胆漏，以及一些胆漏量较大或症状、体征较重病人，及时的再次手术进行修补、缝扎或引流同样可取得较好预后效果。而迟发型胆漏则可根据漏出胆汁有无包裹、胆漏量大小及病人临床症状和体征来决定行穿刺外引流或ENBD内引流，甚至再次手术治疗。无论采取哪种干预措施，明确有胆道损伤后充分的病情评估及尽可能的胆道损伤分型都是非常必要的，此时根据病人病情合理安排MRCP或ERCP等辅助检查就很有必要，特别是对于胆漏型胆道损伤，ERCP不仅能提供精确直观影像图像，而且多数情况下可作为一种有效的治疗手段，而避免再次开腹手术[16]。

胆道狭窄型或伴有胆漏型的胆道损伤则往往伴有胆红素升高的肝功能障碍表现或伴胆漏型胆道损伤表现，多能在术后早期得以及时发现和诊断。临床中此类型多属于E型，多以腹腔镜胆囊切除术后常见。少数术中得以及时发现的E型损伤，由于胆管缺损不多及缺血损伤轻，周围组织炎症水肿较轻，多可以选择一期进行胆道端端吻合或胆管修复+T管支撑引流，如胆管缺损较多，可选择行Roux-en-Y胆肠吻合，当然此时多数病人胆管并不扩张，行胆肠吻合难度较大。多数E型胆道损伤在术后数天，甚至更长时间得以发现和诊断，此时虽近端胆管有一定的代偿性扩张，但手术区域组织炎性水肿、肝功能障碍、低蛋白血症、凝血功能障碍、酸中毒、胆管损伤端组织缺血及疤痕挛缩等客观条件增加了手术难度及术后并发症发生率，此时一般不适合行端端吻合及修补手术，以选择行Roux-en-Y胆肠吻合为主要术式，此术式认为是目前治疗此类胆道损伤最有效、最肯定措施，总体有效率达90.7%[17]。对于一些近端胆道扩张较明显，非必须紧急行手术病人，可安排先行经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)缓解胆道梗阻，待病人胆道感染、低蛋白血症、酸中毒等情况改善后再行确定性手术，亦符合损伤控制外科理念。

自Rotondo于1993年正式提出损伤控制外科(damage control surgery，DCS)概念至今近30年，改变了对严重复合外伤的治疗模式。而对于一些严重的非创伤性性疾病，DCS理念同样重要、可行[18]。因此，对于暴力探查或不规范胆道探查术后损伤病人，有些可能除存在胆道损伤外它处损伤，还合并其他严重并发症或合并症，或者是术后发生IBDI未及时诊断、干预而发生严重并发症。对于胆道损伤后出现炎性狭窄病人，应在充分了解病人胆道狭窄原因、狭窄位置、胆道扩张条件等因素后合理选择治疗措施。对于部分胆道损伤后炎性狭窄，ERCP下球囊扩张及塑料支架、全覆膜自膨式金属支架置入可获得较好效果。在放置全覆膜和部分覆膜8～10 mm直径支架的病人中，其中66%的病人狭窄得到明显缓解[19]。而对于球囊及支架扩张差，以及高位胆道狭窄病人，往往需进行再次确定性胆肠吻合手术。

综上所述，医源性胆道损伤并不少见，若未能及时发现及合理处理，往往会导致严重不良后果。现代外科下的医源性胆道损伤更是多样化并各具特点，因此对于不同胆道损伤病人处理之前应充分评估病情及了解胆道损伤具体类型，并基于精准医学理念及个体化治疗理念基础之上，进行个体化选择治疗措施。实践证明，对医源性胆道损伤采取个体化的治疗措施安全可行，而且对于一些出现严重并发症的病人，还应基于损伤控制外科理念进行治疗，方可能取得满意治疗效果。