李霞 胡文珏

（天津医科大学总医院，天津 300052）

在日常的临床护理中， 导尿管常用于各种原因引起的尿失禁、留置导尿和部分手术引流尿液，是住院患者最常见的一种留置装置[1]，而留置时间越长，感染发生率也会越高[2]。 国外研究发现导尿管相关性尿路感染(CAUTI)约占医源性感染的 20%～32%[1]。 导尿管相关性尿路感染不仅会增加患者的疾病痛苦，同时也将延长住院时间，并增加相应的住院费用，使患者及其家庭承受更多的负担和压力[3]。 Septimus 等[4]的研究则指出，50%～70%CAUTI 实际上是可以避免的。 其中最大程度缩短导尿管留置时间是预防CAUTI 的重要手段之一。 采用拔管提醒系统可以缩短导尿管留置时间， 对于预防CAUTI 有着重要的意义[5-6]。 本文就现有的国内外留置导尿管拔管提醒系统的评估程序和提醒方式进行综述。 以期更加科学的规范导尿管的临床使用，降低CAUTI 的风险。

1 拔管提醒系统的概念

拔管提醒系统是指医务人员对留置导尿＞72 h的患者，从留置尿管的第4 d 起，以计算机、图表、文字或口头等形式进行每日评估留置导尿管的必要性，以实现尽早拔管[7]。 由于医护人员在进行拔管操作时面对的患者较多， 可能会出现遗漏或者疏漏的情况， 因此拔管提醒系统可以有效提高医护人员对拔管时间的把控程度[8]。

2 拔管提醒系统的评估程序

通过一套完整的评估程序， 拔管提示系统可以监督医护人员按照规定的时间进行拔管，降低患者导尿管的使用时间和次数， 可以有效降低患者发生CAUTI 的风险[9]。

2.1 使用拔管指征评估表 部分医院使用文字及口头的形式，制定拔管指征评估表。如刘惠荣等[10]根据《指南》[11-12]推荐留置导尿管的指征: ①意识是否清楚；②生命体征是否平稳；③是否不需要每小时记录尿量；④患者能否或愿意自行排尿；⑤排尿系统没有梗阻(询问病史有无尿频尿不尽)。 以上5 项均评估“是”，即认为没有留置导尿管的必要性。 通过每日评估留置导尿管的必要性，及时拔除不必要的导尿管。

2.2 使用留置导尿管提醒软件 部分医院使用计算机、图表的形式，制定提醒软件。如潘慧斌等[13]使用留置导尿管提醒系统，内容主要包括“导尿指征再评估主动提醒系统、引流袋更换主动提醒系统、尿液样本送检主动提醒系统”三大模块，通过“医嘱软件弹框提醒、 自动停嘱” 等方式做到入院评估留置导尿指征、72 h 评估留置导尿指征、 此后每24 h 评估留置导尿指征，通过“医嘱软件弹框提醒”等方式，留置导尿时间，每7 天提醒更换抗返流引流袋，送检1 次尿液样本。 用于提示医护人员，以期缩短导尿管留置时间，降低CAUTI 发生率。

3 拔管提醒系统实施模式

3.1 护士主导的拔管模式 护士主导的拔管模式是指患者使用导尿管一段时间之后，由护理人员(包括护士长、临床护理专家或护士)评估患者是否仍符合留置导尿的适应证， 进而与医生讨论停止或继续使用导尿管[14]。 王晓玲等[15]结合临床特点，自行制定了导尿管拔管提醒单， 要求领班护士在每日早查房时根据提醒单内容逐条评估， 当患者不符合留置导尿管的特征时，便与医生商议拔除尿管事宜，根据这套系统使平均置管日由 （8.01±6.75） d 减少到 （5.39±4.19） d， CAUTI 发生率也由 11.4‰降低到 5.8‰。 张悦等[16]设计了留置尿管拔管检测表，使导尿管平均留置时间由10 d 减少到7 d，CAUTI 也由22.1%降低到9.5%。Parry 等[17]成立了由护士主导的尿管移除小组，同样使全院的尿管留置时间总体减少了50%。

3.2 医生主导的拔管模式 李小青等[18]在临床实践中发现， 由于多种原因导致护士对尿管的拔管评估效果并不理想， 因而设计了医生主导的尿管拔管评估系统。 要求医生每天在医院感染监测系统上填写留置尿管拔管评估监测表， 通过对照通常采取的护士填写的留置尿管拔管评估监测表， 发现医生主导的拔管评估模式尿管留置时间得到了明显的缩短，CAUTI 发生率也由13.2%降低到4.6%。 袁玉华等[19]成立由2 名主管医生以及2 名护士组成的ICU 感染控制质量改进小组， 专职负责CAUTI 的检测控制并实施干预，使CAUTI 的感染率由13%降至6.4%。

3.3 信息管理的拔管评估模式 由于在日常工作中，人工护理经常会出现不可避免的遗漏， 因而以科技信息技术为载体的计算机拔管提醒系统应运而生，电脑程序将对不同的患者状况自动采取评估并提醒医护人员及时采取相应的措施。韩慧等[20]开发了留置导尿提示管理软件进行管理， 根据患者具体情况行使提醒功能， 软件将在患者留置导尿管的72 h 后自动出现评估功能，督促医务人员进行每日评估，使患者的每日评估拔管指征遗漏率、集尿袋更换遗漏率、导尿管更换遗漏率等均明显下降。Meddings 等[9]对30项研究进行系统回顾总结，结果显示，运用拔管提醒的干预措施，使尿路感染率降低了53%。

3.4 多种拔管提醒措施联合使用的拔管评估模式 国外学者[21]为减少不必要的置管和尿管留置,运用包括护士主导干预在内的多种拔管提醒措施相结合的方式后,导尿管使用率从17.3%下降至12.7%,导尿管正确使用率从44.5%提高到57.6%。Saint 等[22]在密歇根医院运用膀胱扫描仪测量膀胱容量，在此基础上，运用拔管提醒系统，在合适的时间内拔除导尿管，结果显示尿路感染率降低了25%。

4 小结

临床中各种原因导致留置尿管患者众多，CAUTI发病率较高， 给患者带来巨大的身体和经济压力，亦增加了医务人员的工作负担， 且延长住院时间。CAUTI 在前期并没有明显的临床症状[23]，因此容易被医护人员所忽视，所以这更加凸显各种预防措施的重要性。 笔者通过总结各类留置尿管拔管提醒系统，发现目前国内的拔管提醒模式绝大多数采取人工管理的模式， 此种模式可能存在评估遗漏或疏漏的风险，同时增加了人力成本。基于信息技术主导的导尿管管理系统尚有很大的开发空间。但无论采取何种尿管拔管提醒系统，都会不同程度的缩短留置尿管时间。 综上所述，笔者推荐医护人员在日常护理中采用留置尿管拔管提醒系统， 对留置尿管患者进行全面评估，尽早拔除尿管。 缩短尿管留置时间以期降低CAUTI 的发生率，从而缩短患者住院天数，减轻患者经济负担。