何 虹，杨 怡，罗忠纯，张 伟，朱俊平，王 雪，彭红霞，陈 帅

(乐山市人民医院康复医学科，四川 乐山 614000)

腹腔镜术后胃肠麻痹持续时间是影响疾病发展及预后的重要因素，胃肠动力减弱或消失时间越久，并发感染、粘连性肠梗阻，甚至肠穿孔、肠坏死、多器官功能障碍综合征的发生概率越高[1]；同时会伴随腹胀、腹痛、大便不通等症状增加患者痛苦，不利于手术切口愈合和疾病恢复。西医学研究认为：术后康复的关键在于尽早恢复胃肠动力，减轻胃肠负荷，改善肠道血液循环，保护胃肠道黏膜屏障功能。部分患者经胃肠减压、促胃动力药物、灌肠等治疗后仍不能缓解，给其带来很大痛苦。目前已有研究表明，针刺对镇痛、促胃肠蠕动、调节胃肠免疫功能有一定作用[2]。2018年6月—2019年12月，笔者采用电针联合早期肠道营养支持及西医常规治疗腹腔镜术后胃肠麻痹28例，总结报道如下。

1 一般资料

选择乐山市人民医院胃肠外科、肝胆外科病区收治的腹腔镜术后胃肠麻痹患者56例，按照计算机产生的随机数字，以密封、不透明信封分为治疗组和对照组。治疗组28例，男20例，女8例；年龄平均(53.6±13.1)岁；病程平均(2.18±1.12) d；其中腹股沟疝修补术2例，结直肠癌根治术11例，阑尾切除术5例，胆囊切除术10例。对照组28例，男16例，女12例；年龄平均(54.9±12.9)岁；病程平均(1.93±1.36) d；其中腹股沟疝修补术4例，结直肠癌根治术10例，阑尾切除术6例，胆囊切除术8例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《中西医结合外科学》[3]中麻痹性肠梗阻(肠麻痹)有关诊断标准。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准；②年龄18～70岁者；③患者意识清晰，积极配合治疗，并签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①非功能性胃肠动力障碍，如机械性肠梗阻、粘连性肠梗阻、炎性肠梗阻、神经相关性肠梗阻、肠系膜血管性疾病等者；②近期使用抗胆碱能药物、非类固醇抗炎制剂、大量激素等可能影响胃肠动力药物者；③存在其他影响胃肠动力的疾病，如免疫缺陷、糖尿病性胃瘫等；④术后出现出血、感染、穿孔等严重并发症者；⑤合并严重心脑血管疾病、凝血功能障碍、肝肾功能不全者；⑥畏惧针刺、存在心理障碍而不能配合治疗者。

3.3 剔除病例标准

①依从性差者；②治疗过程中出现严重不良反应或并发其他疾病，由研究人员判定不宜继续参加本次临床试验者。

4 治疗方法

对照组给予常规西医对症支持治疗。依据患者疾病严重程度，可予以禁食禁饮、胃肠减压、监测电解质并维持平衡、预防和控制感染等对症治疗；联合营养科适当予以早期肠道营养支持，并嘱其陪护及患者勤翻身、多活动肢体，视情况尽早下床活动。

治疗组在对照组治疗基础上加用电针。主穴：双侧足三里、上巨虚、下巨虚。操作方法：选用直径为0.3 mm、长度为40mm的华佗牌一次性无菌针灸针快速进针，行针采用提插捻转、平补平泻手法，以患者出现酸、麻、胀或沿经脉走向传导感为宜，接G6805-A电针仪(达佳牌)，每组电极分别置于同侧足三里、上巨虚，选用连续波，频率2 Hz，留针30 min。1 d 治疗1次，操作时注意行针及电流刺激强度均以患者耐受为度。

两组均连续治疗3 d后判定疗效。

5 观测指标

5.1 自觉腹胀程度评分

腹胀是腹腔镜术后胃肠麻痹的主要症状，治疗前后让患者根据症状自评量表进行自我评分[4]。0分，即无症状；1分，为轻度，即自觉有此症状但不明显；2分为中度，即自觉有此症状较为明显，但尚能忍受，不影响睡眠；3分为重度，即有明显症状，影响睡眠，但能勉强入睡；4分为非常严重，该症状非常强烈，难以忍受，严重影响睡眠。

5.2 客观指标

记录患者的肠鸣音恢复时间(每6 h听诊1次，肠鸣音超过3次/min即为正常)、首次排气时间、首次排便时间。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[5]标准。治愈：胀满疼痛、恶心呕吐等临床症状消失，正常排气排便，肠鸣音恢复正常(3～5次/min)；腹部X线或CT检查肠管充气、扩张消失，无明显气液平。显效：腹胀腹痛等症状明显减轻，排气排便明显好转，肠鸣音基本恢复；影像学检查肠管充气、扩张明显减轻。好转：腹部疼痛胀满症状较前稍有好转，有少许排气排便，肠鸣音仍较弱、较少；影像学提示气液平及肠段积气范围减少，程度减轻。无效：有效干预72 h后患者症状无改善，查体及影像检查提示无变化。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=3.26，P<0.01，差异有统计学意义。

表1 两组腹腔镜术后胃肠麻痹患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后自觉腹胀程度评分对比

见表2。

表2 两组腹腔镜术后胃肠麻痹患者治疗前后自觉腹胀程度评分对比 分，

8.3 两组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间对比

见表3。

表3 两组腹腔镜术后胃肠麻痹患者肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间对比

8.4 安全性对比

治疗组中3例出现皮下瘀斑，予以热敷后改善；2例针刺过程中出现疼痛不适，及时调整电流强度后缓解。两组患者均未出现严重不良反应。

9 讨 论

腹腔镜手术是腹部外科学领域向微创方向发展的总体趋势和运用标准。主要优势在于术后疼痛轻，损伤小，进食、下床活动时间早，并且与开腹手术相比，腹腔镜术后并发症发生率较低，住院时间明显缩短[6-7]。随着本院对腹腔镜的广泛使用、技术日益成熟，更多医师及患者愿意选择该手术方式。胃肠麻痹是腹腔镜术后临床常见的一种并发症，又有其独特的原因及发病特点，影响患者早期进食和营养状况，因此尽早恢复胃肠功能是疾病康复的关键一环。

胃肠麻痹主要是因交感神经过度兴奋、副交感抑制导致肠壁肌肉瘫痪，从而引起的胃肠蠕动功能紊乱，属于动力性胃肠疾病[8]，无器质性的胃肠黏膜损害或梗阻。西医学认为：本病发生的主要因素有术中麻醉镇静药物作用、炎性因子和胃肠激素水平变化、手术创伤和术后卧床等[9]，与电解质紊乱有一定关联，血清钾离子常偏低，伴或不伴有低钠、低氯血症[10]。本病还需与炎症性肠梗阻、粘连性肠梗阻、机械性肠梗阻等相鉴别。尤其炎症性肠梗阻多发生在腹部外科术后早期，由手术创伤及无菌性炎症等原因引起的肠壁水肿、渗出，形成机械性和动力性并存的粘连性肠梗阻，其影像表现更是不易区分[11]。发生胃肠麻痹时肠腔内大量气体贮留而逐渐扩张，影响肠壁的血运，导致局部缺血、缺氧，胃肠蠕动减弱或消失。动力不足又使脏器内气体吸收减少，胃液、肠液分泌增多，使肠内压持续升高，形成恶性循环。肠腔内长时间的积粪、积液、积气，使细菌大量繁殖，肠源性毒素吸收增加，肠黏膜屏障受损，引起肠道细菌、内毒素移位，使大量炎性介质和细胞因子作用于全身脏器，引起或加重全身炎性反应，甚至发生多器官衰竭[12]。临床上西医常用方法为持续胃肠减压、生理盐水灌肠、抑酸护胃等药物保守治疗，一般需要3～5 d或更长，部分患者效果不理想，感受痛苦，接受度差。

本病属中医学“胃瘫”“关格”“肠结”“痞证”“腹胀”等范畴,病因可归纳为术后元气耗损，气血不足，导致胃肠道失去濡养，脾胃升降失常，运化失司，传导障碍；或因伤及脏腑脉络，腹中血脉凝滞，气机升降不利，腑气不通所致。笔者认为：本病虚实夹杂，治宜健脾和胃、调畅气机、消胀除满，不应过于通里攻下，以免进一步耗伤正气。中医学认为：腹为中焦，胃主受纳腐熟，肠司传化排泄糟粕，其特点为“实而不能满，泻而不能藏”。胃肠二腑气机运行宜降而不升，宜动勿静，以通为用。选穴根据“循经取穴”“合治内腑”的原则，足三里为胃的下合穴，与大肠经脉气直接相通，是调节胃肠功能的要穴；上巨虚、下巨虚分别为大肠、小肠的下合穴，善通调肠腑，行气消滞。以上4穴均为胃经穴位，均以通利胃肠气机为主，有和胃降气、消痞除满、通腑止痛之功效。患者术后元气耗损，多虚弱，故取穴宜少，手法宜轻。

西医学研究认为：胃肠动力主要受副交感、交感神经和体液功能的影响。有学者发现：针刺下肢穴位可通过刺激迷走神经和交感神经调节胃肠动力[13]，电针足三里还可通过调节血清干细胞因子及其受体c-kit或者阿片肽水平实现促胃肠动力作用[14]，针刺上巨虚对大肠功能的影响可以通过上巨虚—脊神经节—大肠之间的神经通路来调节[15]。也有研究提出中枢神经网络机制，学者利用静息态脑功能磁共振成像技术证实针刺足三里对功能性胃肠疾病的作用可通过多个脑区组成的网络相互协作和竞争而达成[16]。

研究表明[17]：腹部手术后胃肠道恢复动力时间一般是小肠12～24 h，胃24～48 h，结肠3～5 d，并且“胃肠休息”并不能降低术后并发症的发生率[18]，所以适时予以不同方式、不同类型的肠道营养支持才是完整的“肠康复”。

综上所述，本试验采用隐藏分配、单盲、随机对照研究方式，证实了电针足三里、上巨虚、下巨虚对腹腔镜术后胃肠麻痹安全有效，探讨了腹部手术后胃肠康复的模式，为临床运用提供依据，针刺疗法值得推广。