张良锋 周根青 吴晓宇 魏勇 陈松文 卢晓峰 蔡利栋 徐娟 丁羽 纪元 刘少稳

心房颤动(简称房颤)发病率随年龄增加而增加,80岁以上高龄老年群体房颤患病率高达13%以上[1]。随着我国人口老龄化程度的加重,房颤及其相关卒中发生率均明显增加;近10余年来,80岁以上老年群体房颤患病率增加了6倍[2]。目前,房颤导管消融的有效性已经被证明优于单纯药物治疗[3－4],且得到了大多数指南的有力推荐[5－7]。然而,近年来对老年房颤患者导管消融的研究多集中在60岁至80岁之间[8－10],80岁以上高龄老年房颤患者导管消融相关报道较少。笔者拟通过分析80岁及以上高龄老年房颤患者经导管射频消融的围手术期并发症发生率和单次术后房颤复发率以评价该组患者手术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2015年8月至2019年2月在上海交通大学附属第一人民医院首次行导管射频消融的60岁及以上房颤患者共374例,按年龄分为高龄组(≥80 岁,96 例)和非高龄组(＜80 岁,278例)。排除标准:①既往曾行房颤导管射频消融或冷冻消融;②有房颤外科手术史;③左心耳封堵手术史;④严重肝肾功能不全;⑤经临床综合评估不适合或不能耐受房颤导管射频消融手术的患者。

1.2 术前准备 所有患者均经心电图或动态心电图检查,明确诊断为房颤。持续性房颤患者、既往有卒中或其他栓塞事件的房颤患者,术前规范抗凝至少3周。术前常规完成血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规等血液学化验和心电图、经胸超声心动图、肺静脉CT 等检查。术前72 h内经食管超声心动图检查排除心房血栓,不能完成经食管超声心动图检查的患者术中应用心腔内超声排除左房血栓。服用华法林抗凝治疗的患者,术前不停用华法林,国际标准化比值控制在2.0～3.0之间;服用新型口服抗凝药物(包括达比加群酯、利伐沙班)的患者术前停用一次药物。所有患者术前均停用抗心律失常药物至少5个半衰期(β受体阻滞剂和胺碘酮除外)。术前常规服用质子泵抑制剂。所有患者术前均签署知情同意书。

1.3 手术过程 术中持续静脉泵入芬太尼及咪达唑仑,使患者处于镇静镇痛状态。常规经右侧股静脉穿刺送入冠状窦电极及两根Swartz长鞘,房间隔穿刺成功后进行肝素化,术中监测激活凝血时间(ACT)并维持在300～350 s。完成双侧肺静脉造影后,在三维电解剖标测系统(CARTO3,Biosense-Webster)指导下建立心房三维模型。所有患者均采用压力监测盐水灌注导管(Thermo Cool Smarttouch®Catheter,Biosense Webster)进行消融,压力目标范围5～20 g,功率25～35 W,盐水灌注速度17～30 ml/min。首先在左房三维模型指导下完成双侧肺静脉前庭消融大环隔离,验证达双向传导阻滞,且至少观察30 min。肺静脉电隔离后,阵发性房颤患者进一步行心房多部位快速刺激诱发,直至出现刺激信号至心房的2∶1阻滞。若能诱发出持续时间5 min以上的房颤或心房扑动(简称房扑)、房性心动过速(简称房速),则进一步标测和进行必要的消融,如上腔静脉电隔离及线性消融等,线性消融要求达双向传导阻滞。非阵发性房颤患者在肺静脉电隔离基础上进一步行左房顶部线、改良后壁线等线性消融和其他必要消融步骤,消融后如仍为房颤心律,予双相200 J同步电复律转复窦性心律。如经消融房颤转复或患者自发房扑或房速,则进一步标测明确其性质,并针对心律失常起源部位或关键峡部进行消融。完成以上步骤后,所有患者均在窦性心律下静脉滴注异丙肾上腺素,将基础心率提升50%以上,如存在肺静脉外兴奋灶,则进行必要的标测和消融。详细记录术中各项参数:肺静脉隔离、肺静脉自发电位、线性消融、上腔静脉电隔离、电复律、手术时间、X 线曝光时间、肝素总量及经消融导管盐水灌注量等。记录围手术期腹股沟血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、心包压塞、其他大出血事件、脑梗塞及其他栓塞事件、肺静脉狭窄、膈神经麻痹、心房食管瘘、死亡等并发症发生情况。围手术期主要并发症定义为:心包压塞、其他大出血事件、脑梗塞及其他栓塞事件、肺静脉狭窄、膈神经麻痹、心房食管瘘、死亡。

1.4 术后管理和随访 所有患者术后规范抗凝至少3个月,若CHA2DS2-VASc评分≥2分则建议长期抗凝治疗。术后服用质子泵抑制剂至少4周。术后3个月复诊,行动态心电图、超声心动图检查,术后6个月及之后每6个月复诊并完善动态心电图检查。若有心悸、胸闷、晕厥等心律失常相关症状,则尽快行心电图及动态心电图检查。术后3个月作为空白期,空白期内必要时可使用抗心律失常药物,术后3个月复诊要求停用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物。房颤复发定义为空白期后,经心电图或动态心电图证实的房颤、房扑和/或房速发作,且持续时间大于30 s。

1.5 统计学分析 使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析,正态分布的连续计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t 检验。非正态分布的连续计量资料以中位数及四分位数表示,两组间比较采用独立样本Mann-Whitney U 检验。计数资料采用频数和百分数表示,两组间比较采用卡方检验。若有单元格的期望值＜5,则采用Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 基线临床特征 与非高龄组相比,高龄组患者高血压病患病率、糖尿病患病率、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED 评分、血清肌酐水平更高,而体重指数及肌酐清除率较低,房颤病程较短。性别比例、阵发性房颤比例、左房内径等其他基线资料,以及冠心病、瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、心功能不全、起搏器植入、房扑、脑出血、脑梗塞、一过性脑缺血发作等合并情况,两组之间无差异(P＞0.05)。详见表1。

2.2 手术情况 所有患者均完成肺静脉电隔离。与非高龄组相比,高龄组的手术时间更长,而X 线曝光时间、术中肝素总量、盐水灌注量在两组之间无明显差异。其余手术相关的资料,包括双侧肺静脉自发电位比例、左房顶部线消融、改良后壁线消融、二尖瓣环峡部线消融、三尖瓣环峡部线消融、上腔静脉电隔离、电复律终止房颤比例等,两组之间均无差异(P＞0.05)。见表2。

2.3 并发症 高龄组和非高龄组围手术期全部并发症发生率[3.1%(3/96)vs 3.6%(10/278),P＝1.00]和主要并发症发生率[1.0%(1/96)vs 1.4%(4/278),P＝1.00]均无显著性差异。高龄组和非高龄组腹股沟血肿[2.1%(2/96)vs 1.8%(5/278),P＝1.00]、假性动脉瘤[0.0%vs 0.4%(1/278),P＝1.00]、心包压塞[1.0%(1/96)vs 1.1%(3/278),P＝1.00]、脑梗塞[0.0%vs 0.7%(2/278),P＝1.00]和死亡[(0.0%vs 0.4%(1/278),P＝1.00]发生率均无差异,两组患者均无股动静脉瘘、其他大出血事件和栓塞事件、肺静脉狭窄、膈神经麻痹、心房食管瘘等严重并发症发生。其中,高龄组有2例腹股沟血肿,经保守治疗血肿完全吸收;1例患者发生心包压塞,心包穿刺引流后完全恢复。非高龄组有5例腹股沟血肿和1例假性动脉瘤,局部压迫后均完全吸收。非高龄组3例患者发生急性心包压塞,2例患者心包穿刺引流后恢复;1例75岁的女性阵发性房颤患者,心包穿刺引流后血流动力学仍不稳定,后经外科开胸修补左房穿孔,恢复期间并发急性脑梗塞,术后19天死于肺部感染。非高龄组1例患者发生症状性脑梗塞,经治疗后完全恢复,未遗留后遗症。另外,随访期间高龄组1例术后6个月猝死,病因不详;1例术后12个月因意外摔伤并发脑出血导致死亡。非高龄组1 例术后2 个月因车祸外伤导致死亡。

2.4 房颤复发 术后平均随访(21.1±11.8)个月,单次导管射频消融术后高龄组和非高龄组两组之间房颤复发率无显著差异[20.8%(20/96)vs 17.8%(49/276),P＝0.504]。亚组分析显示,高龄组阵发性房颤单次术后复发率18.0%(11/61),非高龄组16.1%(28/174),两组之间阵发性房颤单次术后复发率无显著差异(P ＝0.726)。非阵发性房颤单次术后复发率高龄组25.7%(9/35),而非高龄组20.6%(21/102),组间无显著性差异(P＝0.527)。

3 讨论

房颤是一种增龄性的疾病,发病率随年龄增加而增加,已成为老年人最常见的心律失常。全球大约有3300万房颤患者[1],随着我国人口老龄化程度的加重,房颤患病总人数还将继续增长,接受导管消融手术治疗的患者总人数也在不断增加。然而,80岁以上高龄老年患者尽管房颤患病率极高,由于这一群体的特殊性,接受导管消融治疗的患者比例仍非常低,相关研究报道也较少。2018年中国房颤专家建议中指出,年龄＞75岁的患者可考虑行导管消融,但需慎重权衡导管消融风险和获益[5],对于年龄更大的患者,各指南均没有指导性建议[5－7]。

在我们的研究中,两组之间基线资料的差异主要是年龄差异导致的,如高血压病患病率、糖尿病患病率,高龄组明显高于非高龄组。同样,血清肌酐水平等高龄组也高于非高龄组,这些指标都随着年龄增加而升高。相应的,CHA2DS2-VASc评分、HASBLED 评分高龄组也会高于非高龄组。其他相关疾病如冠心病、脑卒中、心功能不全等患病率两组之间没有显著性差异,一方面可能与非高龄组的年龄相关,非高龄组为60至79岁的老年患者,该群体中冠心病、脑卒中、心功能不全的患病率本身就很高;另一方面,高龄组都是经过筛选后的房颤患者,而那些合并疾病更多、一般情况更差的高龄房颤患者,可能出于对手术安全性、有效性和获益等方面考虑未接受导管射频消融治疗,因此冠心病、脑卒中、心功能不全等合并情况高龄组和非高龄组差异不明显。

本研究中,所有患者均以双侧肺静脉前庭大环隔离为基础,非阵发性房颤患者多进一步行心房线性消融,并根据诱发情况对非肺静脉触发灶、持续的房性心律失常等进行进一步标测及必要的消融。两组患者在阵发性房颤的比例、左房内径、线性消融情况、上腔静脉电隔离比例等方面均无显著差异。除手术时间在高龄组偏长外,两组之间X 线曝光时间、盐水灌注量等其余手术相关指标均未见显著性差异。考虑高龄老年患者手术时间偏长,可能与在房间隔穿刺等手术准备步骤、肺静脉外触发灶评估等方面所用时间更长有关[11]。

两组之间住院期间及随访期间并发症发生率均无显著性差异,表明高龄老年患者行房颤导管消融手术的安全性与非高龄患者一致。一项全球多中心调查研究表明,15岁至90岁的年龄范围内,房颤导管消融并发症发生率为4.5%[12],我们的研究中两组患者并发症的发生率与此类似。房颤导管消融的围手术期脑梗塞风险在一般患者群体中介于0～2.1%[13－14]。德国一项真实世界多中心注册研究[15]发现,≥75岁的患者房颤导管消融的围术期脑梗塞发生率1.3%,较对照组0.1%的发生率显著升高,而其余并发症的发生率无显著性差异。我们的研究结果与此不同,高龄组无脑梗塞和栓塞事件发生,高龄组与非高龄组围术期脑梗塞发生率无显著性差异。首先,本研究中的高龄组患者并非随机进入的,而是经过仔细权衡手术风险及获益后再根据患者意愿才进行手术,部分栓塞风险极高的患者被排除在外;其次,本研究中手术患者采用不停用华法林或中断一次新型口服抗凝药物的方案进行围术期抗凝,降低了围术期脑梗塞和其他栓塞事件的发生[7];再次,所有患者术中均进行了严格的ACT 监测,并控制ACT 在300～350 s之间;以上原因是两组之间脑梗塞发生率无差异且高龄组患者脑梗塞发生率低的可能原因。

本研究中,高龄组和非高龄组心包压塞发生率分别为1.0%和1.1%,总体发生率与2016年ESC房颤指南所报道围手术期心包压塞发生率1%～2%相一致[6]。同时,所有患者均行双侧肺静脉前庭大环隔离,因此没有发生有临床症状的肺静脉狭窄。两组均有部分患者进行了上腔静脉电隔离,本研究中消融前常规通过起搏刺激明确膈神经走行,因而避免了膈神经麻痹的发生。本研究中无心房食管瘘发生,一方面是样本量较小,同时所有患者心房后壁消融时,常规通过降低功率、时间以及术后常规服用质子泵抑制剂至少4周等方式避免或减轻食管损伤。Srivasta等[9]研究认为,≥80岁是房颤消融并发症的独立的危险因素,死亡风险可升高8倍,而我们的研究中高龄患者住院死亡率没有增加,可能与高龄组手术患者是经过谨慎选择有关。

Santangeli等[11]曾报道,80岁以上高龄老年房颤患者导管消融术后平均随访(18±6)个月,单次导管消融术复发率31%(32/103),而80岁以下患者单次导管消融术后复发率为29%(770/2 651),两组患者之间复发率相似(P ＝0.65)。在本研究中,经过平均(21.1±11.8)个月的随访,高龄组单次消融术后房颤复发率为20.8%,非高龄组17.8%,两组之间单次术后房颤复发率无显著差异(P ＝0.504)。我们研究中的单次术后房颤复发率总体低于Santangeli等研究,可能与本研究所有患者均采用压力监测导管进行消融提高了总体手术成功率有关[16],另外消融策略也有不同。而2017 年的Bulava等[17]研究显示,80岁以上房颤患者和50岁以下房颤患者单次导管消融术一年复发率分别为36.0%和16.2%(P＝0.001),其中两组患者阵发性房颤术后复发率为28.6% 和15.3%(P＝0.1),非阵发性房颤术后复发率分别为41.4%和18.8%(P＝0.023)。与该研究相比,本研究亚组分析同样显示高龄组和非高龄组阵发性房颤单次术后复发率相似,而不同的是本研究亚组分析显示高龄组和非高龄组非阵发性房颤单次复发率无显著性差异,可能与两个研究对照组的年龄设置差异等有关,本研究中对照组的年龄为60～79 岁,而Bulava等研究中是50 岁以下。总体而言,经过谨慎选择的80岁及以上的高龄老年房颤患者行导管射频消融单次手术的成功率与非高龄患者相当,经选择的高龄患者行导管射频消融的有效性是可以接受的。

研究的局限性主要包括以下几方面。首先,患者出院后常规通过心律失常相关症状和心电图、动态心电图检查评估房颤复发情况,难以发现短暂发作的无症状性房颤,因此可能会导致低估房颤的复发率。其次,我们研究中仅记录了症状性脑卒中的发生率,对无症状脑卒中发生率未进行全面评估,这可能会低估脑卒中的发生率。最后,本研究为单中心回顾性研究,研究中高龄组样本量相对偏小,需要开展更大样本的多中心临床研究来进一步证明本研究结论。