周小燕 王燕飞 林峰丞 陈锦敏 陈学文 梁秋成 吕明炜 黄铮 陈爱兰

心电图P波的产生以心房肌细胞的生物电变化为基础,代表左、右心房的除极过程,其形态学或时限的改变可反映心房结构、电活动异常,尤其是左房异常。研究表明即使不存在心房颤动(atrial fibrillation,AF)的情况下,左房异常与缺血性脑卒中(ischemic stroke,IS)相关[1－3]。笔者就常见P波参数与IS的关系作一综述。

1 P波电轴与IS

P波电轴是通过测量6个肢体导联的P波振幅,并使用额面六轴系统计算心房电向量而得。其数值在0°～＋75°以外被定义为P波电轴异常(abnormal P-wave axis,aPWA)。近年来的两个大型前瞻性研究显示aPWA 与IS相关,尤其是心源性脑栓塞(cardioembolic,CE)[4];且P波电轴应用于危险分层能更有效地预测AF患者发生IS事件的风险[5]。

Maheshwari等[4]对15 102 例受试者平均随访了20.2年,657例发生了IS,Cox回归分析显示在独立于AF的情况下,aPWA 使IS风险增加1.5倍(95%CI＝1.22～1.85,P＝0.0001);亚组分析中,相比血栓性脑卒中及腔隙性血栓性脑卒中,aPWA 与CE及非腔隙性血栓性脑卒中相关性更强,特别是CE(HR＝2.04,95%CI＝1.42～2.95,P＝0.0001)。由于CHA2DS2-VASc评分对IS风险预测的有限性,为建立临床上易获取且更有效的风险预测模型,Maheshwari等[5]对P波参数与IS展开进一步研究。研究者从社区动脉粥样硬化风险研究(atherosclerosis risk in communities,ARIC)和多种族动脉粥样硬化研究(multi-ethnic study of atherosclerosis,MESA)中分别选出2 229例[(73±8)岁]和700例[(76±8)岁)]诊断为AF的患者,入选者在确诊AF后一年内未服用抗凝剂,采用Cox回归分析发现,aPWA、高度房间传导阻滞(advanced interatrial block,aIAB)与AF 患者的IS事件独立相关。其中aPWA 是唯一一个对IS风险预测的能力有显著提高的P 波参数,研究者根据其β估计值为CHA2DS2-VASc中变量的两倍,建立了P2-CHA2DS2-VASc评分,通过计算C统计量、净重新分类指数及综合判别改善指数后发现,此风险预测模型较前者能更有效地预测AF患者发生IS的风险。

2 V1 导联P波终末电势与IS

V1导联P 波终末电势(P-wave terminal force in lead V1,PTFV1)又称为Morris指数,指V1导联P 波终末部分时间(s)与振幅(mm)的乘积,PTFV1绝对值≥0.04 mm·s为异常。作为目前最为广泛接受的左房异常的心电图标志,PTFV1与IS相关性的研究较多。在上述Maheshwari等[5]的研究中PTFV1与IS无关,但是多位学者在其他多个大型研究中进行的数据分析表明PTFV1与不同年龄段人群的IS均存在相关性,尤其是隐源性脑卒中(cryptogenic stroke,CS)及CE亚组[1－2,6－9],且有证据显示PTFV1能用于IS的风险预测[9]。

Kamel等[1]分别从MESA 及ARIC 中选择了大样本量数据进行分析,结果显示左房异常与IS相关。其中,MESA中对6 741例无心脑血管疾病的参与者(45～84岁)进行了8.5年的随访,结果121例(1.8%)发生IS,在Cox模型中,经校正潜在的混杂因素和AF 后发现异常PTFV1与IS存在显著相关性(每1 个SD 的HR＝1.21,95%CI＝1.02～1.44)。来自ARIC的数据包括14 542例无AF 的参与者(45～64岁),随访时间22年,期间904例(6.2%)发生了明确或可能的IS,分析结果显示异常PTFV1使IS 增加1.33 倍(95%CI＝1.11～1.59),且这种关联仅限于非腔隙性脑卒中(HR＝1.49,95%CI＝1.07～2.07)[2]。Kamel等[6]另一个研究左房异常与IS亚型关系的数据来自包含多种族的北曼哈顿研究,是一个纳入1 039例窦性心律受试者的病例对照分析,其中IS组为241例,对照组为798例,结果表明无论是否存在AF,异常PTFV1与CS或CE 相关。其后,Kamel等[7]在心血管健康研究中再次验证了两者的相关性:对3 723例年龄≥65岁的社区居民进行了12.9年的随访,发现PTFV1与IS存在显著相关性。对于年轻的IS患者(15 至49岁),也有数据分析表明异常PTFV1与心源性栓塞高风险组独立相关[8]。此外,Inoue等[9]在一个纳入了229例AF患者[(60±10)岁]的横断面研究中发现,PTFV1是AF 患者发生IS/短暂性脑缺血发作(TIA)的独立标志物,且能用于AF患者发生IS/TIA 的风险预测。Kamel等学者在MESA 及ARIC中得出的结论和前文Maheshwari等学者的结论存在矛盾,其原因可能是由于受试者的平均年龄、样本量、研究的随访时间、P波参数的测量者不同等因素造成。新近一项研究就分析了PTFV1可能存在的不可靠性,该研究发现PTFV1在观察组与对照组之间无显著差异性,造成这种结果的原因考虑可能为不同观察者之间、不同P波之间的测量值降低了PTFV1值的可靠性[10]。

3 P波时限与IS

P波时限与IS的相关性存在争议。Sugie等[11]收集了343例入院时为窦性心律的急性IS患者数据进行回顾性分析,分为CE(n＝57)与非CE(n＝286)两组,结果表明P 波时限延长(≥120 ms)与CE组独立相关。然而,在前面所提及的另外两个大型前瞻性研究的数据分析中(MESA、ARIC),P波时限与IS均无相关性[1,5]。

4 aIAB与IS

aIAB定义为P波时限≥120 ms,伴下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、a VF 导联)P波双向(先正后负)。“Bayes综合征-HF”随访464例窦性心律的患者(4.5±2.1)年,109例为aIAB,235例发生了全因死亡、新发AF或IS,综合多变量Cox回归分析提示aIAB使IS风险增加3.02倍(95%CI＝1.07～8.53,P＝0.04)[12]。此结论与来自O′Neal等[13]从ARIC 中获取的研究结果一致,该研究随访了14 716例参与者,中位随访时间22年,其中266例(1.8%)为aIAB,916例(6.2%)发生IS,有aIAB患者IS的发病率是无aIAB 患者的两倍以上(每1 000人的年发病率8.05,95%CI＝5.7～11.4);对脑卒中危险因素和潜在混杂因素进行校正后,aIAB仍与IS风险增加相关(HR＝1.63,95%CI＝1.13～2.34)。哥本哈根一个大样本量(n＝152 759)、随访时间长达11 年的研究,分析了aIAB中患IS的绝对风险及对IS风险预测的价值,结果表明,无论是否合并心血管疾病,有aIAB 患者较正常P 波人群患IS的绝对风险增加;而aIAB 在IS的风险预测中没有显著意义[14]。