刘加超

【摘 要】本文首先阐述了人为因素分概念，以及研究人为因素在航空维修中的重要意义。介绍了几种研究人为因素的模型，并应用在实际实例中。此外，还分析了差错的发生规律，利用DEMATEL-AHP方法找出关键因素，便于管理人员进行差错管理，最后给出应对对策，从而提高维修工作的安全性。

【关键词】航空维修;人为因素;维修差错;DEMATEL-AHP

一、人为因素

（一）人为因素的定义

人为因素（Human Factors），是指在工作和生活环境中的人与该环境中的技术、设备、政策、程序、规章、其他人及所处环境之间的关系。这也包括人与其所在环境（设备、工具、机车、系统、流程等）之间的相互作用。

（二）人为差错

人为差错其实就是人为因素的具体表现。人们在受到外界不正常刺激下，如家庭、环境、生理、天气等等与人切身相关的影响，可能做出不合乎正常生活以及工作的行为，这种行为极有可能转化为错误。例如夜间维修工作，人体由于生理原因大脑处于疲累状态，此时很容易发生失误，造成安全问题。

（三）人为因素模型

1、SHEL模型

SHEL模型采用简化方法来认识复杂系统，SHEL模型是1972年由爱德华兹教授提出，1975年霍金斯提出修改框图。

其中：S-软件，H-硬件，E-环境，L-人。

2、Reason模型

Reason模型是在1990年由James Reason教授创建的，又称为“瑞士芝士模型”（Swiss Cheese Model）。

3、5M模型

5M模型是另一个与人为因素相关并受到广泛应用的航空安全模型，用于调查航空事故的致因。

二、差错成因分析

在传统的差错事件调查过程中，通常采用“单一因素”来完成事件调查。调查过程如下：

差错事件形成→发现事件是由于维修差错所导致→寻找导致差错的人员→处罚当事人员

这种调查结果并不能寻找差错发生的根本原因。因此，需要改进调查方法，调查过程如下：

差错事件形成→发现事件是由于维修差错所导致→寻找导致差错的相关人员→ 调查差错发生的诱因，包括人与系统→整理类似差错相关资料，寻找源头→总结导致差错原因，制定相关措施→追踪措施实行效果，进行总结改进后的流程更多地关注差错相关的系统、程序，尽可能全面、客观地反映事故事件发生的真实原因，采取措施，从根本上解决问题。

（一）人为因素分类[4]

1、惯性思维

2、专业技能

3、规章制度因素

（二）差错成因分析

1、差错规律[5]

在飞机维修活动中，在叠加各种诱因之后，维修差错的产生是必然的。在次伯努利试验中，事件发生次差错的概率为（是不发生差错的概率（），是发生差错的概率，）：

如果一次差錯也不发生，则概率为：

因此事件不发生差错的概率为：，当事件发生次数足够大也即时，事件一定发生差错。

而在次伯努利试验中，事件至少发生一次差错的概率为。当时

也就是说，在足够多次数的事件中，至少要发生一次差错。

即在维修活动中，人为差错必然发生，关键要分析造成这种差错的人员、设备、手册以及其他相关内容，提出管理方法，预防类似差错的发生。

2、成因分析

维修差错诱因类型统计情况如图3-1所示，从图中看出，导致维修差错发生的几个主要诱因：技术知识/技能（19%），个人因素（15%），计划和监管（14%）以及信息沟通（12%）等因素。

（1）不安全行为

首先，维修人员专业知识技能必须充足，缺乏专业知识而凭借侥幸心理完成任务，必然夹杂着不安全因素，人本身具有限制性，不易察觉飞机上微小的缺陷。其次，从生理角度考虑，长时间工作影响下，人体变得疲劳，注意力涣散，记忆力下降。家庭社会环境因素影响，情绪不佳，在知识技能储备充足的条件下，人体也会出现不安全的维修行为。还有惯性思维的影响，维修人员认为自己操作熟练而忽略细节，往往造成更大的差错。此外，维修工作还特别强调工作人员之间的相互合作，沟通不畅，成员之间对已执行的工作项目不作清晰的交流，就有可能导致遗漏错误。

（2）不安全管理

人是发生差错的直接因素，但由此折射出来一个关键因素管理。管理因素直接间接的影响其他三种“人”、“机”与“环境”。Reason指出系统的最大危险来自潜在的组织和管理方面的失效的潜伏性积累。按照Reason的分层次模型，维修工作是在直线管理下进行的，直线管理层面的漏洞属于隐性失效，对系统构成潜在的、直接的负面影响，许多维修差错都可以在管理上找到源头。维修工作的不安全管理[7]一般分为：

i.资源管理不当，错分分配人力资源或人员培训不到位;

ii.过分强调效益，而忽略质量;

iii.硬件、软件设施建设不完善，例如维修手册以及检测工具的纰漏;

iv.组织与一线人员之间缺乏有效沟通等。

在如今各大航空公司以及维修企业中，维修人员的增幅远远小于飞机数量的增幅，由此带来的问题就是维修人员必须提高工作效率来完成任务，这种高强度的工作载荷很容易触发人为差错，造成更大的损失。

三、安全分析

（一）事故过程描述

1994年6月6日，西北航空公司TU—154M型B2610号飞机执行西安-广州2303航班飞行任务。8时13分由西安咸阳机场起飞，8时23分，飞机在空中解体，坠毁在西安市长安县鸣犊镇。机上人员160名，其中旅客146名（外籍及境外旅客13名）、机组人员14名全部遇难。

（二）安全分析

利用层次分析法以及决策试验与评价实验室方（DEMATEL）等可用于分析事故发生主导因素，对各个影响因素按SHEL模型进行排序分类。如下表3-1展示上述事故影响因素分类：

采用DEMATEL法构建人为因素的结构，分析了6个作用之间相互作用的关系，并通过5个航空维修专家给出的评判分数，得到所有作用的总影响矩阵。

在DEMATEL法中，设为矩阵第行所有元素的和，表示因素对其他因素的影响总和（包括直接和间接影响）;为矩阵第列所有元素的和，表示其他元素对因素的影响总和（包括直接和间接影响）。另外，称为中心度，表示因素在系统中的重要性程度;称为原因度，表示该因素与其他因素的因果逻辑关系程度，若为正，表示该因素影响其他因素，称为原因因素，若为负，表示该因素受其他因素的影响，称为结果因素。

由表4-3可知，具有最大的值，维修人员本身的因素在整个人为因素研究中最为重要，并且它的值最大且为正，表明它对航空维修人为差错的产生起决定性作用;维修人员相互作用具有最小的值且为负，表明它极易受到其他因素的影响。

四、总结

由上述分析内容，在飞机维修工作过程中，最易引发维修差错的环节还是维修人员本身。人为因素在一定条件下转化为人为差错，必将造成人员伤亡与经济损失。因此，为了提高航空安全水平，必须加强对维修人员本身的管理，提出应对措施。

在日常的维修工作中，应做到以下三点以确保民航安全：

（1）首先是机务人员本身的技能，应加强机务人员的专业技能培训，制定科学有效的培养计划，对每一位维修人员的能力进行公开测评，选取合格人员上岗操作。

（2）其次是人员排班问题，航空公司应合理排班。疲劳工作易引发差错，在日常工作过程中，严格监控维修人员生理状况，确保每一位工作人员在正常生理状态下展开维修工作。

（3）然后适当增加薪酬，建立奖惩，提高维修人员工作积极性，建立完善鼓励制度。另外，奖惩制度有利于发现问题，解决问题，从而提升安全可靠性。

（4）最后，航空公司应当制定安全的维修计划以及后续监控，确保维修工作的顺利展开。

总之，民航安全是民航发展首要考虑的问题。在近百年民航业发展过程中，曾出现过各种各样的事故问题，所造成的损失也是不堪回首。然而，最重要的还是从人本身出发，解决各种问题，确保人处于可靠状态，确保维修工作以及其他相关工作的顺利完成。

参考文献：

[1]原思玉.人为因素与航空安全[M].2001，11（3）：23-27.

[2]Reason James.Human Errors[M].London：Cambridge University Press，1990.

[3]Reason James，Hobbs Alan.徐建新，賈宝惠等译.Managing Maintenance Error，维修差错管理[M].中国民航出版社.2007.

[4]王思穷.飞机维修工程中的人为因素分析[J].航空与航天.2016，05（2）：1009-1119.

[5]人为因素总数据库课题组.人为因素总数据库研究报告[R].中国民航学院民航安全科学研究所.2003，13.