姚佳柔，田彦璋*，刘世洲，郭耀，莫绍剑

(山西医科大学附属白求恩医院：1普通外科，2急救医学科，3骨科，太原 030000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起的胰酶激活、继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病，病情较重者可发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，并可伴有器官功能障碍[1]。大部分AP具有自限性且预后良好，然而随着疾病的进展，约15%～20%的AP可发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。SAP具有起病急、病情进展凶险且治疗时间长的特点，是临床常见的急危重疾病之一，其病死率高达36%～50%，是临床诊治中的一大挑战[2,3]。目前，在给予补液、抗感染等对症支持治疗的基础上，兴起了许多新型的微创外科治疗方法，特别是创伤递增(step-up)策略，引起了人们的广泛关注并取得了良好的治疗效果。

1 SAP的诊疗现状

AP是一种不断发展的、动态的疾病，在疾病过程中其严重程度可能会发生变化[4]。目前，轻型AP和中重度AP均已取得良好的疗效，而SAP的治疗效果却差强人意。SAP的早期一旦发生SIRS，将出现高动力循环障碍及血容量不足等症状，构成SAP的第一个死亡高峰；而在SAP晚期，持续性的SIRS将会导致感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)，进而引发全身性感染、消化道瘘等严重并发症，形成第二个死亡高峰[3,5]。随着研究人员对SAP发病机制了解的不断深入及重症医学的不断发展，第一个死亡高峰所造成的威胁逐渐下降[6]。而SAP晚期因多器官功能障碍及脓毒症等严重并发症的出现，病死率高达 39%[7,8]，是亟需努力攻克的临床难题。

目前SAP的治疗方案主要有保守疗法及手术疗法，前者包括积极的液体复苏及抗生素的合理使用，从而保证胰腺有效的血流灌注，降低病死率。尽管有学者提出，无菌性的胰腺坏死通过保守疗法也可以达到痊愈[9]，但很大比例的胰腺坏死患者仍然需要适时的外科干预。传统的开放式坏死组织切除术是外科治疗SAP的金标准，但因其属于高侵入性干预术式，仍会造成高达43%～89%的并发症和9%～39%的死亡率[10]。随着微创外科理念的发展，传统的开放式术式受到了前所未有的挑战。20世纪50年代兴起的step-up策略，是包括引流、小切口及开腹的创伤逐级递增式治疗方案，重点在于控制感染源，而非一次性完全清除所有的感染性坏死组织，大大降低了腹腔感染的可能性。这些微创干预措施可以在很大程度上减轻手术压力，减少直接开腹清创术对患者预后的不良影响，具有良好的应用前景。

2 Step-up策略治疗SAP合并IPN

2.1 Step-up策略的提出及优势

通常，SAP起病4周后才可实施常规手术以便感染灶在一定程度上聚集，并形成一个强有力的、成熟的“墙壁”，否则术中可能出现感染扩散，进而引起腹膜炎，导致死亡率升高[11]。一项包含167例接受坏死组织清除术的IPN患者的研究显示，对比症状出现4周内与4周后分别实施手术的患者，前者死亡率为后者的4倍(前者为20%，后者为5%)[12]。因此，SAP起病的前4周则成为了外科手术的“空窗期”。然而在此期间，坏死的胰腺组织将持续引起严重的炎症反应，这也引发了学者们的进一步思考：在手术时机尚未成熟的情况下，如何尽可能的通过外科干预清除坏死的胰腺组织？

2010年，荷兰胰腺炎研究小组较权威地提出了step-up 策略治疗SAP合并IPN，指出在不适宜手术的4周内，用微创的方式帮助患者尽量清除坏死组织，可以减少腹膜炎发生的概率[3]。与传统的开腹清创术相比，step-up策略最显著的特点就是创伤逐步增加，旨在控制传染源，而不是完全清除感染的坏死组织[13]。首先，经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)是治疗SAP合并IPN早期感染的重要手段。现有证据表明，多数IPN患者需行PCD引流，单独PCD亦可治愈部分患者[14]。经PCD治疗后，若患者临床症状无明显改善，则行微创外科手术，包括腹腔镜清创术与视频辅助腹膜后清创术等，对坏死组织进行清创引流。有研究表明，微创手术较传统开腹清创术生存率更高、并发症发生率更低[15]。若上述操作均无法阻止病情持续进展，则需行开腹手术，开腹手术也一直是IPN的标准治疗方法[16]。这种逐步增加创伤的治疗策略可以通过最小化外科创伤(组织损伤和全身炎症反应)来降低患者的并发症和死亡率[17]。

近年来，step-up策略也受到了大多数学者的认可及应用，同时该治疗策略也得到了进一步的完善和发展。2015年有研究团队首次指出，在PCD前进行腹腔穿刺引流可以在很大程度上提高该疾病的治愈率[18]，也有一些专家指出，将腹腔穿刺引流加入step-up策略可能是对step-up策略一个很好的补充[19]。一项新的研究表明，经胃或十二指肠内镜下的step-up策略较微创外科手术下的step-up策略在减少胰瘘和降低住院时间方面具有一定的优越性[20]，尤其是在治疗病情严重的患者时，其疗效可能更加显著[21,22]。经胃或十二指肠内镜下的step-up策略首先在超声胃镜引导下经胃或十二指肠置入支架穿刺引流，若病情无法控制，则继续通过网篮或圈套器等手术器械清除坏死组织。该术式更符合现代医学微无创的发展理念，但由于技术限制，其术后疗效还未得到确切证实[23]。

2.2 Step-up策略的弊端

在接受step-up策略治疗的过程中，约60%的SAP患者最终依然会进行第三阶段的开腹清创术。但是由于前期微创治疗的实施需要一定的时间，其中超过一半的患者的开腹时间反而要晚于直接进行开腹手术时间，这也错过了开腹手术治疗的最佳时期[24-27]。并且，在具体的实施过程中，各医学中心的治疗模式和经验各有不同，step-up策略能否有效降低IPN患者的死亡率也存在争议[28]。因此，当前仍有待于进一步对step-up策略进行临床疗效评价，完善治疗策略、统一治疗模式，从而更好地指导临床治疗。

3 Step-up策略与传统开腹清创术的选择

近年来，step-up治疗模式在治疗SAP合并IPN中逐渐被接受和认可，开腹手术指征也越来越严格，只有在引流管堵塞、病情持续加重或出现各种进展极快的并发症时才会选择开腹手术[29]。在一项研究中，step-up阶梯式治疗组与开放式手术治疗组比较，前者术后多器官功能衰竭、切口疝及糖尿病等并发症的发生率明显低于后者，平均住院费用也较后者减少12%[30]。而且，在step-up治疗策略下, 运用多切口的手术方式会降低患者的死亡率及术后的并发症[31]。但是开腹手术也不应被完全摈弃，在微创手术无法达到治疗目的的情况下，特别是对于那些出现腹腔间隔室综合征、腹腔出血、多器官功能障碍等的患者，直接行开腹手术反而是更好的选择[32]。及时的开腹手术有助于更完全地清除坏死组织，从而立竿见影地解决问题。因此，我们不能一味地追求微创而错过了疾病的最佳治疗时机，应根据患者病情，进行精准的个体化治疗。

无论是进行step-up策略治疗还是直接开腹清创治疗，其最终的目标都是清除胰腺及胰周坏死组织。患者术后的病情仍在继续发展，其胰腺会进一步发生坏死，因而在手术中清除胰腺及胰腺周围坏死组织时，不必刻意将还未成熟的坏死灶从周围脏器、血管上生拉硬拽下来，否则会增加损伤胰腺周围重要器官及血管的概率，更不能太过蛮力地清除，造成二次损伤，得不偿失。在手术过程中，应适当地冲洗、清除坏死灶，并找到合适的位置放置冲洗引流管，术后亦进行充分地冲洗引流，使患者的腹腔始终保持在相对干净的环境中，这对于患者的康复至关重要[33]。

4 未来及展望

目前，通过step-up策略治疗SAP合并IPN，可在清除坏死组织的同时显著降低术后并发症，因而该模式已开始逐渐取代传统开腹清创术。然而，step-up策略也并不完美，尚需通过更大样本量的病例研究，制定出更加有效的治疗策略。随着微创理念、3D(delay，drain，debfide)原则[34]及多学科协作模式逐渐深入人心，人们对SAP的诊疗已实现了从“考古式”的巨创到“盗墓式”的微创的巨大进步[35]。2013年正式提出的微无创理念，符合现代医学的发展方向，step-up策略也将在该理念的指导下进一步完善，从而在获得最大疗效的基础上更好地减轻患者的痛苦。