曹梦宇，彭楠

(1解放军总医院研究生院，北京 100853；2解放军总医院第二医学中心康复医学科，北京100853；3解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100853)

我国正处于人口老龄化加剧时期，面对庞大的老年人群。据统计，截止2018年底，≥60周岁人口达2.5亿人，占总人口数的17.9%[1]。半失能和失能的老年人口达4 063万人，占老年人总数的18.3%[2]。衰弱是死亡的前期，衰弱老人极易发生跌倒、谵妄、失能、急性病、再住院、甚至死亡等风险。衰弱已成为严重的社会问题，运动干预是目前比较公认的有效治疗方法，本文就老年人衰弱的运动干预最新研究进行阐述，以期推动国内衰弱预防及干预治疗。

1 衰弱的定义及主要表现

衰弱是因生理储备功能和体力活动下降导致个体抗应激能力减退的一种状态，外界较小的刺激就可引起如跌倒、谵妄、残疾、诱发慢性疾病急性发作、甚至死亡等严重的负性事件发生[3]。其主要表现包括以下3个方面。(1)躯体衰弱：肌肉质量和力量的下降、活动能力减退，多病共存；(2)认知衰弱：记忆力下降、谵妄、痴呆；(3)社会衰弱：与外界联系减少， 获得的社会支持较少[4]。患病率常因不同国家、不同人群、不同评估方式等有所不同。欧洲人口调查显示，衰弱总患病率为7.7%[5]。65～74岁、75～84岁、≥85岁衰弱患病率分别为6.0%、16.0%和32.8%。女性比男性(9.1% 和 6.0%)更容易出现衰弱。在≥70岁老年人中，不同诊断标准下衰弱患病率为31%～58%[6]。

2 衰弱的评估方法

目前衰弱的诊断仍缺乏“金标准”。2001年Fried等[7]首次提出衰弱表型5条诊断标准：(1)不明原因的体质量下降；(2)步速减慢；(3)握力下降；(4)日常活动能力降低；(5)自诉疲惫感。因其可以独立预测未来3年发生日常生活能力受损、行走能力下降、跌倒率、住院率及死亡率等，因此在临床上广泛应用[8]。此外还有衰弱指数(frailty index,FI)、FRAIL量表、Tilburg衰弱指数、EFS量表等一系列评估工具[9]。在临床工作和研究中，可以根据自己的需要选择合适的评估方法，做出科学的诊断。

3 衰弱的运动干预

3.1 运动对老年衰弱干预的有效性

美国运动医学会(American College of Sports Medicine, ACSM)[10]指出，运动是维持和改善衰弱老年人体力、功能、活动能力和认知的重要途径，并建议老年人应进行至少连续10 min不间断的、每周至少150 min的中到高强度的运动。即使是患有心血管疾病和癌症的中老年人，从不运动逐步增加到每周运动150～300 min， 5～10年后，全因死亡率可降低24%[11]。对未接受任何运动干预的42 775位社区老年人，平均随访3.9年，发现有>50%的衰弱老年人仍然处于衰弱状态，约10%的衰弱状态有所改善，40%的衰弱状态有所加重[12]。目前，缺乏运动的老年人较多。根据北美学者的研究，≥60岁人群中只有2%～5%的人达到建议的运动量，而随着衰弱的进展，运动量也在逐渐下降[13]。在运动不足(<150 min/周)和久坐行为 (≥540 min/d)的人群中，衰弱患病率高达50%[14]。由此可见，运动可能会降低老年人全因死亡率，逆转衰弱状态。应该鼓励对衰弱老年人进行早期运动干预。

3.2 各种运动方式对衰弱的影响

3.2.1 抗阻运动对衰弱的影响 抗阻运动主要通过哑铃、杠铃、弹力带等器械增加肌肉负荷。最新的研究强调了抗阻运动在增强力量和去脂体质量(fat free mass,FFM)中的重要性，12～16周的抗阻运动后，体质量没变化，而FFM平均增加1.7 kg[15]。抗阻运动可以使81.8%的老年人衰弱状态得到逆转， 18.2%的衰弱症状得到缓解，并且老年人的握力平均增加5 kg，4.5 m步行时间缩短1.27 s， 93.9%的老年人体力活动能力出现好转[16]。Schreier等[17]对老年人进行了8周的渐进抗阻训练，结果显示干预组上下肢肌力分别增加14.0、27.8 kg；活动能力较差组的比例由60%降低到33%， 3个月后肌力及功能较8周前有所下降，但仍显著高于干预前。腰围是与肥胖和心血管疾病风险因素(如2型糖尿病、高血压和血脂异常)相关的指标，有研究发现抗阻运动可有效缩小腰围(-3.0 cm)，还可以使腹部肥胖者心外膜和心包脂肪组织量分别减少24%和31%[18，19]。在平均年龄87.3岁的老年人中，给予抗阻运动为主的训练，运动组简易体能状况(short physical performance battery，SPPB)和Barthel指数平均增加2.2分和6.9分，并且未观察到运动带来的任何不良结局[20]。由此可见，抗阻运动即使在超高龄人群中也是安全有效的，不仅可以增加骨骼肌量、肌力，缓解衰弱状态，还可以减少腹部肥胖个体的内脏脂肪，降低肥胖和心血管疾病的风险。但抗阻运动一旦停止，效果也会随之下降。因此，建议老年人应一直坚持运动量不间断，避免或延缓衰弱的发展。

3.2.2 有氧运动对衰弱的影响 有氧运动的具体形式有步行、爬山、跑步、游泳、打球等，运动时间超过30 min。步行或慢跑因其安全、简单且锻炼强度容易控制，不受场地限制，成为最常见的运动方式。老年人进行有氧运动可以增加SPPB和握力，减少多重用药，并且对平衡力和柔韧性有一定的提升[21]。Yamada等[22]对社区老年人进行6个月的渐进性步行联合营养干预，结果发现老年人IGF-1、25-(OH)D水平和骨骼肌质量指数(skeletal mass index,SMI)明显增高。研究显示，与单独有氧运动相比，联合抗阻运动在提高老年人体能情况、步速和肌力以及减少躯干脂肪方面更有效；与此同时，进行单独有氧运动时，FFM和骨密度下降更明显，与综合运动组比较分别下降5%和3%，3%和1%[23]。由此可见，有氧运动可以改善体能状况，为了避免有氧运动可能导致FFM和骨密度的丢失，应结合营养、抗组运动等综合干预。

3.2.3 平衡及柔韧性运动对衰弱的影响 目前平衡及柔韧性运动作为单一运动干预研究较少，大多数研究将其与有氧运动或抗阻运动联合作为综合运动干预方案。一项平衡结合抗阻训练的研究显示[19]，3个月后，运动组在上下肢的力量、步速、动静态平衡方面与对照组有显著差异。运动组步速、SPPB及Berg量表得分分别提高了15%、34%和9%，但对照组所有评估指标都明显下降。同时，运动组平均体力活动时间(+5.2 min)和每天行走步数(+141步)也有一定增加。这一发现进一步支持了运动是健康老龄化的重要组成部分这一观点。另一项国内研究对老年人进行8周的太极拳训练，结果显示下肢肌力增加14.3%～17.2%，静动态平衡时间分别增加3.68 s和3.41 s，衰弱患病率减少33.3%，并且焦虑及抑郁状态均有明显改善[24]。平衡及柔韧性运动可以与其他运动方式相结合，也可以作为单独运动方式用于运动准备和放松训练。但在跌倒高风险的衰弱人群中应尤其注意运动的安全性。

3.3 运动强度、频率及时间

为了达到最佳的运动效果，对于衰弱老年人，运动应该以中等强度开始，逐渐达到高强度运动[25]。可量化的强度指标包括心率、运动自觉量表(rating of perceived exertion,RPE)评分和最大肌力(one-repetition maximum，1RM)评估。衰弱老年人进行有氧运动时，心率从最大心率的40%开始，逐渐增加至70%～75%是安全且有效的[26]，然而许多老年人可能服用影响心率的药物，因此在观察老年人心率变化时应考虑到药物影响。RPE评分12～14(有点困难)被确定为衰弱老年人的最佳选择强度范围，与Borg量表3～4分相对应[27]。1RM常用于描述抗阻运动强度，研究显示应该以较高的重复次数(12～15次)和较低的强度(55% 1RM)开始训练肌肉耐力并掌握适当的运动技巧，最终渐进到较小的重复次数(4～6次)和较大的强度(80% 1RM)，以获得最佳的肌力和功能[28]。原则上建议老年人每天进行中高强度的有氧运动；每周对每个大肌群进行抗阻训练2～3 d，同一肌群的练习时间应至少间隔48 h。目前，越来越多的研究推荐老年人进行多模式训练，其最佳频率是每周2～3次，每次运动约1 h，包括5～10 min热身(平衡和柔韧性运动)，30 min有氧运动，10～20 min抗阻运动和5～10 min放松[19，29]。

4 小结

与单一的运动干预措施相比，将多种类型运动相结合可以进行优势互补，使运动效果发挥最大化，不仅可以提高衰弱老年人的肌量、肌力、身体功能和生活质量，有效逆转衰弱，并且简单、无创、经济，在降低医疗成本的同时减少临床不良事件的发生。国外已有大量文献证明运动对于衰弱老年人的有效性，但考虑到地域、人种和个体差异等问题，可能并不适用于我国人群，目前仍缺乏针对我国衰弱人群的诊治方案。因此，临床医师应综合考虑患者功能状态及医疗条件问题，争取为每位患者设计个性化的运动处方，在保证对患者伤害最低的基础上，选择最适当的干预措施。