张艳阳,孙颖,李虹伟

(首都医科大学附属北京友谊医院老年医学科,北京 100050)

衰弱是指“老年人生理储备下降及抗应激能力 减退,外界较小刺激即可引起临床事件的发生”[1]。相关研究表明,发达国家衰弱的患病率为10.7%[2], 发展中国家衰弱患病率为3.9%～51.4%,衰弱前期患病率为13.4%～71.6%[3]。衰弱与心血管疾病的相关性逐渐引起关注,有研究表明急性冠脉综合征 (acute coronary syndrome,ACS) 患者中衰弱的患病 率约为19.7%～48.5%[4],衰弱可能影响ACS患者 预后及治疗策略。本文就ACS合并衰弱患者的预 后及治疗策略的相关性研究进行综述,旨在提高对 老年 ACS 患者合并衰弱的认识。

1 衰弱与老年ACS患者不良预后相关

衰弱会导致 ACS 患者预后不良,积极的开展衰 弱评估对这部分患者预后的判断及不良事件的预测有重要价值。

1.1 衰弱增加老年ACS患者死亡率

一项共纳入2 475例老年ACS患者的meta分析发现，衰弱的ACS 患者死亡风险增加,住院死亡 风险为非衰弱ACS患者的5.49 倍,短期(<6 个月) 死亡风险为非衰弱ACS患者的 3.56 倍,长期(>12个月)死亡风险为2.39倍,且衰弱是老年ACS患者 住院死亡和随访全因死亡率的独立预测因子[4]。Blanco等[5]的一项研究纳入236例ACS患者并进行470 d的随访,采用埃德蒙顿衰弱量表(Edmonton frail scale,EFS)评估患者的衰弱情况,其中75例患者在随访期间死亡,发现衰弱是随访期间全因死亡的独立预测因子,且随着衰弱程度增加死亡率越高。Ekerstad等[6]纳入307例老年急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者,采用加拿大健康与老龄化 研究临床衰弱量表(Canadian study of health and aging clinical frailty scale, CSHA-CFS) 评估衰弱情况,衰弱患者149例(CSHA-CFS 5～7分),随访中位时 间 6.7年,发现衰弱与5年以上的长期随访的全因死亡率独立相关。然而,随着时间的推移,衰弱与长期死亡率之间的相关性变得越来越弱,而共病与长期死亡率之间的相关性越来越强。

1.2 衰弱增加老年ACS患者主要不良心血管事件

Alonso等[7]发现,入院时衰弱ACS患者的全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coro-nary events, GRACE)评分、心肌梗死溶栓治疗临床试验(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI) 危 险评分和CRUSADE评分比非衰弱患者更高,与非衰弱患者相比,衰弱患者的院内主要不良心脏事件(major adverse cardiac events, MACE)及主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events, MACCE)发生率显著增高,且衰弱是MACE及MACCE事件的独立预测指标。

步速下降是Fried量表等衰弱量表的重要参考指标。研究表明步行速度减慢与急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者心血管事件增加有关。Matsuzawa等[8]纳入472例老年STEMI患者的单中心前瞻性观察研究结果显示,在随访5～6年时间内观察到17.6%的患者发生心血管事件(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性缺血性脑卒中),并发现心血管事件随着步行速度的下降而增加,认为步行速度是心血管事件的显著独立预测因子。

较多研究发现,衰弱会增加心血管事件风险,有学者在该现象的基础上,发现在常用心血管风险评估工具GRACE或TIMI评分的基础上联合衰弱评估,可以增加对心血管事件的预测能力。Campo等[9]纳入402例70>岁老年ACS患者进行前瞻性队列研究,观察终点事件为1年内心血管死亡率、MACCE事件及全因死亡率,发现在GRACE或TIMI风险评分的基础上联合出院前进行简易机体功能评估(short physical performance battery, SPPB) 后,对MACCE事件发生的鉴别能力提高了4.3%。

1.3 衰弱的老年ACS患者出血风险增加

Dodson等[10]纳入12 330例急性心肌梗死患者进行研究,根据加拿大健康与衰老研究的Rockwood模型制定了衰弱评分系统,计算衰弱的患病率为16.4%,发现衰弱组的主要出血事件发生率增高,且随衰弱程度的增加而增加(非衰弱6.5%,轻度衰弱9.4%,中到重度衰弱9.9%;P<0.001)。Alonso等[11]纳入190例年龄≥75岁的I型心肌梗死患者,采用欧洲健康、老龄化和退休调查-衰弱指数(survey of health,ageing and retirement in Europe-frailty index, SHARE-FI)评估衰弱情况,发现衰弱患者年龄较大,共病较多,入院时CRUSADE评分较高。尽管衰弱患者使用P2Y12抑制剂的频率降低,置管率降低,但衰弱仍可预测30 d随访期间的大出血。且多因素分析显示,衰弱是老年ACS患者大出血的独立预测因子。

1.4 衰弱会增加老年ACS患者的住院时间及再住院率

Murali-Krishnan等[12]发现,衰弱患者相较于非衰弱患者入院至行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的时间间隔更长[(2.9±5.6)和(1.7±3.1)d]。PCI术后,衰弱患者住院时间亦明显长于非衰弱患者[(14.1±26.7)和(3.5±8.8)d],并且衰弱是住院时间延长的独立预测因子。Graham等[13]发现,EFS得分越高,平均住院时间越长(0～3分为7.0 d,4～6分为9.7 d,7分为12.7 d;P=0.03)。Dou等[14]的meta分析纳入了6项研究,分析衰弱与再入院风险之间的关系,认为衰弱显著增加老年ACS患者再入院率。

1.5 衰弱患者的生活质量更低

Uchmanowicz等[15]纳入100例65岁以上的NSTEMI患者,采用世界卫生组织生活质量量表简表评价生活质量,Tilburg衰弱指数评价衰弱,发现衰弱患者的生活质量较低。

2 衰弱对老年ACS患者治疗策略的影响

2.1 衰弱老年人接受PCI的比率较非衰弱老年人低

随着冠状动脉介入技术的不断进步,接受PCI治疗的老年患者人数庞大,并且在逐年增加。Goel等[16]发现,从2003年到2014年美国69 271例≥90岁患者接受了PCI治疗,占总体PCI患者的0.9%。我国老年人接受PCI的数量也十分庞大,根据中国国家卫生健康委员会冠心病介入治疗注册数据,2017年大陆地区冠心病介入治疗总例数为753 142例,较2016年增长3%[17]。

现有研究显示,衰弱老年患者接受PCI的比率较非衰弱者低。Ekerstad等[18]观察到衰弱与非衰弱老年人在选择治疗策略时存在明显差异,衰弱与非衰弱老年人接受PCI治疗的比率分别为6.7%和30.4%。Graham等[13]研究发现,衰弱与非衰弱老年人接受PCI治疗的比率分别为16.4%和36.5%。Alonso等[7]研究发现,衰弱与非衰弱老年人接受PCI治疗的比率分别为43.7%和69.5%。以上研究表明,尽管老年人接受PCI治疗的比率逐年上升,但衰弱老年人接受PCI治疗的比率明显低于非衰弱老年人。衰弱患者和非衰弱患者行冠状动脉造影检查的比率同样存在差异,Kang等[19]发现衰弱与非衰弱老年人接受冠状动脉造影的比例分别为75.7%和85.0%。

虽然临床上并没有对老年ACS患者展开衰弱评估,但以上研究观察到衰弱与非衰弱患者治疗策略选择存在差异。值得注意的是,Bebb等[20]发现合并衰弱但接受冠状动脉造影的老年患者平均年龄低,男性占比更高,患痴呆、充血性心力衰竭或严重肾脏疾病(肾小球滤过率<30 ml/min)的可能性更小。

2.2 老年ACS合并衰弱患者接受PCI治疗的情况

衰弱同样增加接受PCI治疗的老年ACS患者死亡率。Murali-Krishnan等[12]使用CSHA-CFS对稳定性心绞痛或ACS入院行PCI的患者进行衰弱评估,纳入患者平均年龄(62±12)岁,发现衰弱与30 d死亡率和1年死亡率的增加有关。Tse等[21]一项meta分析同样发现,衰弱增加了PCI患者的死亡率,衰弱是术后全因死亡率的重要预测因子,Fried评分和CFS是死亡率的有力预测指标。

但老年衰弱患者是否可以从PCI中获益,目前相关研究的结论尚不一致。Nunez等[22]一项前瞻性单中心观察性研究纳入270例>65岁住院治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, NSTE-ACS)老年患者,平均随访时间为4.4年,进行回归分析后发现，接受PCI治疗并不会降低死亡率,但在衰弱患者中观察到,接受PCI治疗会降低衰弱患者的全因再住院率及心血管再住院率。该研究观察到接受PCI治疗对衰弱患者再住院及心血管再住院方面有获益。

Llao等[23]研究纳入531例≥80岁(平均年龄84.3岁)的NSTEACS住院患者,其中145例(27.3%)患者合并衰弱,行PCI患者中衰弱者占23.3%,保守治疗患者中衰弱者占40.3%,接受PCI治疗的患者年龄较轻、衰弱比例较低。该研究发现,随访6个月内,保守治疗的患者较接受介入治疗的患者不良心血管事件发生率更高,但这种相关性在非衰弱患者中显著,在衰弱患者中没有差异。该研究观察到接受介入治疗对衰弱患者在心血管事件方面并没有明确获益。

Damluji等[24]研究纳入469 390例急性心肌梗死老年人,中位年龄82岁,采用衰弱指数评估衰弱状况,纳入人群总体衰弱的患病率为19%,研究发现衰弱与非衰弱老年人均可受益于PCI术,相较于保守治疗,衰弱组的住院死亡率降低了41%,非衰弱组住院死亡率下降51%。

3 衰弱干预与心脏康复

衰弱的存在使老年ACS患者的管理复杂化。在社区生活及住院期间计划性地为衰弱老年患者量身定做的运动训练在一定程度上可以改善他们的身体机能和生活质量[25,26]。特别在慢性心力衰竭患者中,有组织的运动训练可以改善与慢性心力衰竭相关的神经激素、炎症和代谢参数,对身体功能和生活质量有良好的影响[27]。衰弱干预对ACS康复的研究目前较少,尚有正在进行的HULK研究[28]是一项前瞻性多中心随机对照试验,纳入在ACS急性期1个月后无不良事件的SPPB得分4～9分的≥70岁的老年患者,随机分配为护理标准组或体育活动干预组,主要终点是6个月的SPPB分值,该研究旨在分析体育活动干预是否能改善ACS老年患者的身体表现、生活质量和延迟其功能下降的残疾的发生。营养是衰弱患者心脏康复中一个非常重要的部分,尤其是对高龄、衰弱、肌肉减少症患者。Tonet等[29]研究发现简易营养评估量表(mini nutritional assessment-short form,MNA-SF)有助于鉴别老年ACS患者的营养不良。MNA-SF值是全因死亡率的独立预测因子,提高了GRACE风险评分的预测价值。Bonnefoy等[30]研究发现,改善营养状况可以降低衰弱的风险,改善营养也可以改善老年人和衰弱患者的功能预后。

综上所述,目前已有多个临床研究分别或同时运用不同衰弱测量工具评估衰弱状态,发现衰弱与ACS不良预后相关。衰弱增加老年ACS患者的死亡率、MACCE事件发生率,并导致住院时间延长,生活质量下降。然而,目前尚无指南建议对老年ACS患者开展常规的衰弱评估。此外,老年ACS合并衰弱患者的PCI治疗策略还有待开展更多的研究以提供更充分的循证医学证据。