李卓霞，谢仙萍，苗华丽，张瑾钰，薛会元

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西白求恩医院；3.山西中医药大学）

延续护理是指在围出院期开展一系列行动设计以确保病人在不同健康照护场所及同一健康照护场所收到不同水平的协调性与延续性照护[1]。围出院期护理作为延续护理的起始阶段至关重要，其最终目的在于病人出院后能安全、顺利地过渡到医院或者社区中，从而改善其出院后结局[2]。研究显示：如果围出院期护理不当可能导致可预防的伤害和可避免的再住院增加等不良后果[3]。为了评估院内医护人员在病人出院准备过程中所提供的延续护理质量，美国学者Coleman于2002 年编制了延续护理测评量表（Care Transitions Measure,CTM），该量表从病人角度出发进行评估，目前已经在多个国家得到应用，并被世界卫生组织（WHO）和美国国家质量论坛支持用于评估医院在延续护理领域的表现[4⁃7]。2014 年，北京大学李英华等[8]对CTM 进行了翻译及文化调适，为CTM 在我国的应用提供了便利。类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种慢性自身免疫性疾病，随着医学技术进步以及人民生活水平提高，近年来RA 病人的延续护理逐步成为该领域研究热点，但由于缺乏有效的评价工具[9⁃10]，研究者对RA 病人延续护理质量的效果难以把握，因此，本研究将中文版CTM 量表引入RA 病人延续护理效果评估中，通过研究其现状及影响因素，旨在了解RA 病人院内延续护理质量，为RA 延续护理质量评价工具的选择提供参考，并为进一步制定科学、有效的RA 病人延续护理方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法选取2019 年5月—2019 年8 月山西省两所三级甲等医院和一所二级甲等医院风湿免疫科的RA 住院病人作为研究对象。纳入标准：①根据美国风湿病学会2012 年推出的RA诊断标准诊断为RA；②知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①有精神障碍或交流障碍；②合并血液系统疾病、严重肝肾疾病等。根据Kendall“粗糙的工作准则”观点，样本量以自变量的5～10 倍确定，考虑10%～20%的丢失率[11]，本研究自变量为22 个，故选择纳入病人264 例，剔除电话号码错误或无人接听等原因导致的失访病人32 例，拒绝接受调查者17 例，最终接受调查病人215 例。

1.2 调查工具 ①一般资料调查表：为自设问卷，内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、人均月收入、职业、医保类型、居住地、吸烟情况、饮酒情况、合并慢性病情况、居住环境。②疾病资料调查表：为自设问卷，内容包括病程、关节畸形情况、晨僵时间、现服药物种类、住院次数、住院时长、病人疾病活动度指数（DAS⁃28）、出院时日常生活自理能力（ADL）。③中文版CTM：该量表Cronbach's α 系数为0.85，内容效度指数（content validity index，CVI)均值为0.99。量表分为一般自护准备、书面计划、医患沟通、症状管理4 个维度，共17 个条目，采用Likert 4 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计为1～4 分，最后用以百分制化的平均分作为量表得分，得分范围0～100分，分数越高表示院内延续护理质量越高[12]。

1.3 资料收集方法 选取3 名护理研究生和1 名拥有中级职称且在风湿免疫科工作10 年的临床护理人员作为资料收集人员。经过统一培训后资料收集人员在病人出院后2～4 周对其进行问卷调查，调查途径为电话随访或门诊当场调查。资料收集人员在问卷发放前使用统一的指导语向病人说明研究的目的和意义，无法自行填写问卷者可由资料收集人员根据病人回答代填。本研究共纳入病人数264 例，其中有效访问例数215 例，有效访问率为81.439%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s)描述，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M(Q)]描述，计数资料以频数及百分率（%）描述。单因素分析时，如符合正态分布和方差齐性检验选用单因素方差分析，否则选用非参数检验（Mann⁃Whitney U检验或Kruskal⁃Wallis H 检验）。多因素分析选用多元逐步回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA 病人中文版CTM 得分情况 RA 病人中文版CTM 中医患沟通维度得分最高，症状管理维度得分最低，一般自护准备维度得分高于症状管理维度得分。量表及其各维度、各条目得分见表1。

表1 RA 病人中文版CTM 得分情况[n=215,M(Q)] 单位：分

2.2 延续护理影响因素分析

2.2.1 单因素分析 对RA 病人院内延续护理质量影响因素进行单因素分析，研究结果显示有影响的因素包括医院等级、年龄、文化程度、人均月收入、职业、医保类型、居住地、住院时长、DAS⁃28 情况、ADL 情况。RA 病人一般资料及其CTM 得分单因素分析详见表2。

表2 RA 病人一般资料及其CTM 得分单因素分析[n=215,M(Q)] 单位：分

（续表）

2.2.2 多因素分析 为了深入了解影响RA 病人延续护理质量的主要因素，分别以中文版CTM 总分为应变量，以单因素分析中有统计学意义（P<0.05）的因素为自变量进行多元逐步回归分析。自变量赋值情况见表3，其中针对无序多分类变量设置哑变量，并按顺序设置第1 个为参照。RA 病人延续护理质量多因素分析结果见表4。

表3 自变量赋值说明

表4 RA 病人延续护理质量多因素分析

3 讨论

3.1 RA 延续护理质量有待提高 本研究中RA 病人中文版CTM 总分为67.647（10.294）分，RA 病人院内延续护理质量处于中等水平，低于吴欣媛等[13]的研究结果[79.69(23.53)分]，原因可能为本研究的样本来源为二线城市医院，其医疗发展、医疗资源、经济水平、延续护理意识等与一线城市比较较落后；同时，本研究所选医院延续护理运用相对不够成熟，护理人员对延续护理知识掌握不足，实施过程中受工作强度等因素影响，延续护理质量偏低。

本研究RA 病人中文版CTM 的医患沟通维度得分最高，说明病人愿意在制定健康目标及制定照护方案时与医生进行沟通交流。医患沟通代表病人住院期间对医患交流的满意程度，加强医患沟通有利于提高病人依从性，进而提高病人就医满意度[14]。因此，在以后的延续护理实施过程中，医护人员应继续注重、加强与病人的沟通交流，如鼓励病人积极参与照护方案的制定，明确告知病人出院后可以联系医护人员，并提供主管医生联系方式[7]。症状管理指病人在出院时对于出院后疾病不适症状、药物副作用等不良事件的有效管理能力[12]。本研究中症状管理维度得分最低，与肖璐等[15]研究结果一致，原因可能为病人对于出院后不良事件的发生难以预知，住院期间了解的相关知识可能不足以应对将要发生的事件，导致病人自我管理能力缺乏。提示医护人员在出院时要针对病人情况进行预见性宣教，要向病人说明需要监测的症状、体征以及在关节疼痛、肿胀、晨僵等不适症状出现时的紧急处理措施；同时，医护人员要指导病人学会使用疾病自评工具，如DAS⁃28 和健康评估问卷（Health Assessment Questionnaire,HAQ），使其能够自我评估病情并了解评估结果的意义，从而提高病人疾病自我管理水平[16]。

3.2 延续护理质量受多种因素影响

3.2.1 文化程度 文化程度是影响延续护理质量的主要因素，与延续护理质量呈正相关，与李英华等[12]研究结果一致。文化程度低的病人可能在病情监测方面知识薄弱，对医护人员出院时的指导存在理解和记忆上困难；文化程度高的病人更能关注和理解出院注意事项，对疾病知识的理解能力和掌握程度更强，提示医护人员在病人出院时应针对其具体情况提供个性化、有针对性的出院指导，对于文化程度低的病人可以选择图文结合的复诊指导和疾病照护指导书面材料以便病人更好地理解。

3.2.2 医院等级、住院时长 本研究结果显示：三级甲等医院的延续护理质量高于二级甲等医院。原因可能为三级甲等医院的延续护理工作优于二级甲等医院，其开展内容更全面、完善，护理水平和疾病知识宣教工作要求更高[17]，等级高的医院病人出院时的书面材料内容可能更具体，对于复诊和出院后照护建议说明更明确。同时，本研究中二级医院没有单独的风湿免疫科，风湿免疫疾病病人与内分泌病人在同一科室，护士工作强度大、护理内容多，可能会对RA 病人的护理质量造成一定影响。住院时间长的病人延续护理质量高。一般情况下，住院时间长的病人病情较严重或复杂，这部分病人更能做到严格遵医嘱进行复诊和治疗，更加注重自我管理和医患交流，并希望医护人员能针对自身病情就采取的就医决策、获得的治疗效果等与自己沟通[18]。各级医院应完善延续护理工作内容，提高护士的延续护理知识水平和护理技能，为病人提供高质量的延续护理服务。同时，对于病情严重的病人更要加强医患沟通，以提升病人自我管理能力。

3.2.3 医保类型、年龄 本研究结果显示：职工医保与新农合医保病人相比延续护理质量更高，且病人年龄与延续护理质量呈负相关，这与王欢[19]的研究结果一致。原因可能是本研究病人大多为异地就医，职工医保报销比例较高，病人经济压力和心理负担较小，就医依从性和就医满意度较高。年龄方面，本研究病人年龄为（53.530±13.600）岁，随着年龄增长，病人记忆力和理解力可能有所下降，其对疾病认知和疾病自我管理的能力可能受到影响。提示医护人员应关注病人经济状况，增强护理服务意识；对于老年RA 病人应给予更多关注，延续护理实施过程中应加强与照顾者之间的沟通，提供人文关怀护理，切实做好延续护理。

4 小结

CTM 是评价院内延续护理质量的有效工具[7]，本研究采用中文版CTM 对RA 病人的延续护理质量进行评估，发现其延续护理质量呈中等水平，中文版CTM 的医患沟通维度得分最高，而病人在出院后症状管理方面存在不足。另外，病人文化程度、住院时长、医院等级、医保类型、年龄都会在一定程度上影响延续护理质量，因此，建议各级医院要完善已有的延续护理方案，针对不同病人的不同需求建立个性化的延续护理方案，以进一步改善RA 病人的疾病状态，提高病人就医满意度。本研究由于人力、物力限制，仅针对单一疾病进行了调查研究，下一步可将此量表运用在不同疾病人群和不同延续护理模式中，为我国更深入、更有效地开展延续护理提供参考。