方蘅英，霍建珊，朱英华，赵 立，彭仕东

（中山大学附属第三医院,广东510630）

神经源性膀胱由神经系统病变所导致，以膀胱和（或）尿道功能失常为基础，病人不仅会出现尿失禁、尿潴留等下尿路症状，也会出现一系列并发症[1]，其中肾盂肾炎、肾积水、膀胱输尿管返流等上尿路并发症是导致病人肾衰竭，甚至死亡的主要原因[2⁃3]。早期识别上尿路损害危险人群并积极干预对于预防上尿路损害、保护上尿路功能至关重要。然而神经源性上尿路损害的发生机制非常复杂，临床上缺乏相应的风险预测工具，其预防方案既缺乏权威指南也缺乏高质量的实证研究证据。因此，本研究建立了从早期危险人群识别到分级干预的神经源性上尿路损害风险管理模式，并进行临床应用，旨在为有效管理神经源性膀胱病人、预防上尿路损害提供实践经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015 年—2016 年某三级甲等医院康复科神经源性膀胱病人为对照组，选取2017 年—2018 年某三级甲等医院康复科神经源性膀胱病人为试验组。纳入标准：①首次确诊为神经源性膀胱，疾病诊断码为N31.901；②年龄>14 岁；③病人知情同意、自愿参与本研究。排除标准：①不能定期进行复诊；②已合并上尿路损害；③合并严重脏器功能受损；④各种随访资料或检查结果不完整。对照组共纳入病人74例，年龄（45.15±14.55）岁；男47 例（63.5%），女27 例（36.5%）；脊髓损伤34 例（45.9%），椎间盘突出6 例（8.1%），颅 脑 损 伤2 例（2.7%），其 他 疾 病32 例（43.2%）。试验组共纳入病人77 例，年龄（48.19±18.60）岁；男52 例（67.5%），女25 例（32.5%）；脊髓损伤44 例（57.1%），颅脑损伤3 例（3.9%），椎间盘突出2例（2.6%），其他疾病28 例（36.4%）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 按神经源性膀胱护理常规进行管理，内容包括：①根据排尿情况及饮水日记评估病人膀胱功能；②遵医嘱给予留置尿管或清洁间歇导尿；③指导病人进行膀胱功能锻炼；④给予相关健康教育。

1.2.2 试验组 采用神经源性上尿路损害风险管理模式进行管理。

1.2.2.1 神经源性上尿路损害风险管理模式构建的理论基础 疾病三级预防理论指出一级预防是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防和消灭疾病的根本措施。本研究从疾病一级预防角度出发，一方面探讨神经源性上尿路损害发生的危险因素，早期识别上尿路损害危险人群；另一方面针对识别出来的危险人群，采取干预措施，预防上尿路损害的发生。以此为理论基础构建神经源性上尿路损害风险管理模式。

1.2.2.2 组建神经源性上尿路损害风险管理团队 成立以康复专科护士、医师、治疗师、责任组长、责任护士及护理专业学位研究生为成员的神经源性上尿路损害风险管理团队。康复专科护士负责制定神经源性上尿路损害风险管理流程、制定风险评估工具研发计划、组织相关培训；医师负责病人神经及膀胱功能评估；治疗师负责指导病人进行康复训练；责任组长负责分级预防干预方案的实施及其质量控制；责任护士负责风险评估工具研发阶段的资料收集及分级预防干预方案的实施；研究生负责文献检索和阅读、组织专家咨询。

1.2.2.3 研制神经源性上尿路损害风险评估工具 在充分进行文献[4⁃12]回顾的基础上，解析出神经源性上尿路损害的发生机制，发现影响神经源性膀胱病人上尿路损害发生的主要环节包括排尿反射相关神经支配受损、壁间输尿管平滑肌细胞破坏、细菌感染侵袭输尿管间质细胞、壁间输尿管长度或长度/直径比减少。将以上4 个环节作为确定研究变量的依据，从3 所三级甲等医院康复科回顾性收集112 例神经源性膀胱病例的人口统计学资料、疾病相关资料、尿动力学和泌尿系影像学资料，运用数据挖掘方法，筛选出神经源性上尿路损害危险因素，建立风险预警决策树模型，形成上尿路损害风险评估工具[13]。该工具包括4 个变量：性别、尿道功能、最大腹压、最大膀胱内压。根据病人实际情况和尿动力学检查结果，对4 个变量进行评估，当尿道功能正常、最大腹压>14 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，同时为女性或最大膀胱内压≤89 cmH2O 时，病人处于高风险状态，否则为低风险状态。从3 所三级甲等医院康复科选取21 例神经源性膀胱病人，应用该评估工具进行初步验证，结果显示其灵敏度为88.9%，特异度75.0%，阳性预测率72.7%，阴性预测率90.0%，约登指数为0.639，表明可以采用该评估工具进行神经源性上尿路损害风险人群的早期识别。

1.2.2.4 制定神经源性上尿路损害预防干预方案 研究显示：除药物治疗和手术治疗外，保守治疗对于治疗神经源性膀胱及预防继发性上尿路损害也有良好效果[14]，因此，本研究立足于非药物、非手术治疗方法对高危病人进行预防干预。采用Fulbrook & Mooney 七步法制定神经源性上尿路损害集束化预防方案。①确定主题：将预防神经源性上尿路损害确定为主题；②确定具体问题：根据神经源性上尿路损害发生机制及所建立的风险预警模型，确定以降低膀胱内压力、预防泌尿系感染、改善排尿相关神经肌肉功能为具体问题；③文献检索：从中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、PubMed、EMbase、SCI、CINAHL、National Guideline Clearinghouse、the Cochrane Library 数 据 库 检 索 文 献521 篇；④筛选文献：按照文献证据纳入和排除标准，纳入11 篇文献；⑤文献分类及证据等级评价：根据JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行证据等级评价；⑥删除低等级证据：删除质量等级为极低和低等级、推荐级别为B 级的证据；⑦形成集束：提取质量等级为中级、推荐级别为A 级的证据，形成包含清洁间歇导尿、膀胱功能训练、低频脉冲经皮神经电刺激3个元素的预防集束[15]。

1.2.2.5 形成神经源性上尿路损害风险管理模式 以一级预防为理论基础，结合神经源性上尿路损害风险评估工具和集束化预防方案，形成包含风险评估、风险状态、护理方案3 类元素的神经源性上尿路损害风险管理模式，见图1。在该模式中风险评估和集束化预防方案是核心元素，通过风险评估可以识别两种风险状态，不同护理方案对不同风险状态病人都有正性作用；两种风险状态可以互相转换，当集束化预防方案起效时，高风险病人可以转变为低风险病人，而低风险病人没有得到有效管理时也会转变为高风险病人。

图1 神经源性上尿路损害风险管理模式

1.2.2.6 制定上尿路损害风险管理标准化流程并组织培训 根据神经源性上尿路损害风险管理模式制定标准化流程：在神经源性膀胱病人入院时或确诊为神经源性膀胱时，责任组长或责任护士采用神经源性上尿路损害风险评估工具对病人进行风险评估，判断病人所处风险状态（高风险或低风险）；针对不同风险状态采取不同护理方案进行分级干预，给予低风险病人神经源性膀胱常规护理及疾病健康教育，对高风险病人进行集束化预防，并定期监测和督促干预措施执行情况；定期进行上尿路损害风险评估，根据评估结果调整护理方案。同时制定神经源性上尿路损害风险评估工具使用指引、集束化预防方案实施步骤和标准，见表1。为保证该管理模式的执行质量，组织团队成员学习标准化流程、风险评估工具使用指引、集束化预防方案实施标准并考核，合格后正式实施。

表1 神经源性膀胱上尿路损害标准化预防方案

1.3 评价方法 干预后6 个月、9 个月、12 个月随访观察病人上尿路损害发生情况，排尿期膀胱尿道造影、影像尿流动力学检查或泌尿道影像学检查结果显示有返流或输尿管、肾盂、肾盏扩张或迂曲或肾盂积水积液，均视为合并上尿路损害[16⁃17]。比较试验组高风险和低风险病人上尿路损害发生率及两组病人干预后上尿路损害发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组高风险和低风险病人上尿路损害发生情况比较 试验组77 例病人中，高风险病人为51 例（66.2%），低风险病人为26 例（33.8%），干预后6 个月、9 个月、12 个月试验组高风险病人上尿路损害共发生8 例（15.7%），低风险病人上尿路损害共发生4例（15.4%），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 两组病人干预后上尿路损害发生率比较 试验组共77 例病人，对照组共74 例病人，干预后6 个月、9个月、12 个月试验组病人上尿路损害共发生12 例（15.6%），对照组病人上尿路损害共发生23例（31.1%），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.089，P<0.05）。

3 讨论

3.1 神经源性上尿路损害风险管理模式构建理论依据充分，过程科学合理 根据疾病的三级预防理论，预防神经源性上尿路损害可以从三方面着手，一是针对影响上尿路损害发生的危险因素采取相应措施，二是早期发现上尿路损害，进行早期诊断和早期治疗，三是对已经发生的上尿路损害进行治疗，防止进一步恶化。本研究立足于一级预防，关注神经源性上尿路损害尚缺乏科学、有效的临床预测方法及预防方案的现状，一方面结合神经源性上尿路损害发生机制，对临床资料进行数据挖掘，筛选神经源性上尿路损害危险因素，建立风险预警模型；另一方面结合以循证为基础的集束化护理理论，采用Fulbrook & Mooney 七步法制定神经源性上尿路损害集束化预防方案，从多技术、多层面构建神经源性上尿路损害风险管理模式，具有充分的理论和技术依据。

3.2 神经源性上尿路损害风险管理模式内容符合临床需求，应用效果良好 神经源性膀胱病人往往病程较长，在长期治疗和护理过程中，如何管理病人、有效预防上尿路损害等并发症，对于提高病人生存质量、改善预后具有积极意义。本研究结合神经源性上尿路损害风险评估和集束化预防方案，构建神经源性上尿路损害风险管理模式，适应病人需求，为临床管理病人、有效预防上尿路损害提供新型护理模式。在该模式下，对所有神经源性膀胱病人采用上尿路损害风险评估工具进行风险评估，低风险者给予神经源性膀胱常规护理，高风险者采取神经源性上尿路损害集束化预防方案进行护理。实践中，试验组有66.2%的病人被评估为高风险，33.8%的病人被评估为低风险，其中，高风险病人发生上尿路损害为8 例，低风险病人发生上尿路损害为4 例，高风险和低风险病人上尿路损害发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）,说明在集束化预防方案干预下，高风险病人未出现高上尿路损害发生率的现象；干预后，试验组病人神经源性上尿路损害发生率低于对照组（P<0.05），说明神经源性上尿路损害风险管理模式应用效果较好。

3.3 本研究的不足之处及展望 目前，疾病的风险预测主要是通过分析影响疾病的危险因素来实现，研究过程中发现，神经源性上尿路损害发生机制复杂，其形成受神经学、解剖结构学、组织形态学、细胞分子学等多因素、多层次影响，且尚有问题未明确或未达成共识。在神经源性上尿路损害发生机制未明的情况下，上尿路损害风险预测的准确性将受到影响。因此，积极开展神经源性上尿路损害发病机制的研究对有效预防和管理上尿路损害具有非常重要的意义。同时，由于部分病例后期才进入实践应用，随访时间不长，可能导致研究中上尿路损害发生率低于实际发生率。此外，保证预防方案依从性作为影响护理效果的重要因素之一也是研究难点，故如将互联网技术与神经源性上尿路损害风险管理模式结合起来建立防控云平台，对提高病人依从性、改善疾病管理效果将具有积极意义。

4 小结

本研究针对神经源性上尿路损害尚缺乏科学、有效的临床预测方法及预防方案这一临床问题，构建了神经源性上尿路损害风险管理模式，旨在帮助医护人员早期识别上尿路损害危险人群，并帮助高危人群进行集束化预防，为临床有效管理神经源性膀胱病人、预防上尿路损害提供实践经验。今后可在神经源性上尿路损害发生机制和预防干预方面开展更多深入研究，并运用信息技术进一步开展神经源性上尿路损害风险管理实践。