刘 宇，姜桐桐，史铁英*，余一彤，吴 晗

（1.大连医科大学附属第一医院，辽宁116011；2.日本千叶大学）

最新癌症统计数据显示：2018 年全球新增约1 810万癌症病例和960 万癌症死亡病例[1]。化疗作为癌症常用辅助治疗手段之一，可在肿瘤细胞生长的不同阶段，抑制或杀死肿瘤细胞，以延长病人生命。但是由于药物刺激、心理调适不佳等原因，有40%～70%的癌症病人化疗期间存在不同程度的睡眠问题，多表现为入睡困难或早醒，并伴有焦虑、抑郁情绪，严重影响其生活质量[2⁃3]。目前，针对睡眠问题的治疗方法包括药物性干预与非药物性干预。考虑到药物干预的副作用及经济成本，越来越多的研究者尝试就音乐疗法、运动疗法、认知行为疗法等非药物性干预对化疗期病人睡眠质量的改善效果进行探索。时至今日，不同非药物性干预方法对化疗期病人睡眠质量的影响仍无定论，且鲜有研究对不同非药物性干预措施的效果进行比较。鉴于网状Meta 分析可针对同类型研究对象的某一问题，综合比较多个不同干预措施，并针对某一结局指标效果进行排序，从而得出最佳干预方案[4]，本研究借助网状Meta 分析方法比较不同非药物性干预方法对化疗期病人睡眠质量的作用效果，以期为临床医护人员选择促进化疗期病人睡眠质量的最优方案提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究对象 接受化疗的癌症病人，不限制癌症类型及所输注的化疗药物。

1.1.3 干预措施 试验组采用正念疗法、运动疗法、音乐疗法、书写表达、认知行为疗法、放松训练；对照组采用常规护理。

1.1.4 结局指标 主要结局指标为癌症化疗期病人睡眠质量，不限制睡眠质量评估量表的类型。

1.1.5 排除标准 ①试验组联合使用2 种或以上非药物性干预方法的研究；②效应指标为计数资料或等级资料而无法提取数据者；③非中英文文献。

1.2 检索策略 使用计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中国期刊全文数据库（China national knowledge infrastructure，CNKI）、万方医学数据库、中国生物医学文献数据库（China biology medicine disc，CBM）、维 普 数 据 库（VIP database for Chinese technical periodical，VIP），检索时限自建库至2019 年1 月31 日。采用主题词与自由词相结合的方式，中文检索式：“化疗”或“化学治疗”或“化学疗法”或“化学药物治疗”和“睡眠质量”或“睡眠状态”。英文检索式：“drug therapy”[MeSH]OR“chemotherapy”OR“chemical therapy”OR“chemo”AND“quality of sleep”OR“sleep*quality”OR“sleep state”OR“sleeper effect”OR“sleep”[MeSH]。同时，对所获得文献的参考文献及关联文献进行二次扩大检索，避免遗漏。

1.3 文献筛选和资料提取 使用EndNote X7 对检索到的文献进行汇总、去重；由2 名研究者以背对背形式严格按照纳入与排除标准对文献进行初筛，通过阅读文题和摘要，剔除不符合要求的文献；而后进行交叉核对，若对同一文献的纳入与否存在异议，由第三方参与讨论并决定是否纳入；对初筛获得文献查找全文，逐篇进行阅读，确定最终纳入文献，并排除同一作者与同年发表的相似文章。采用统一表格对纳入文献进行资料提取，包括研究者、样本量、癌症种类、干预方法、干预时间、结局指标等。

1.4 质量评价 由两名研究者依据Cochrane 质量评价手册5.1.0[5]对纳入的文献进行逐项独立评价和交叉核对，当两人意见不统一时，由第三方参与讨论并做出决定。评价内容包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③盲法；④数据完整性/是否描述失访；⑤选择性报告/是否采用意向性分析；⑥是否存在其他偏倚。如满足以上所有标准为A 级，表示发生偏倚的可能性最低；部分满足为B 级，表示发生偏倚的可能性为中等；全不满足为C 级，表示发生偏倚的可能性最高。

1.5 统计学方法 采用R 3.5.0 软件GeMET 程序包、ADDIS 1.16.5 软件进行数据分析，采用Stata 13.0软件绘制网状关系图。计量资料采用标准化均方差（standardized mean difference，SMD）为效应统计指标，并计算其95%置信区间（95%CI）。本研究采用4 条马尔可夫链进行初始值设定。模型初次更新迭代次数设定为20 000 次，继续更新迭代次数设定为100 000次，前20 000 次退火用以消除初始值影响，从20 001 次后开始抽样。当存在闭环时，直接比较与间接比较的一致性通过节点分裂值判断，当P<0.05 时认为不一致性明显。通过累积排序概率图下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）呈现每个干预措施成为最佳干预的可能性。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检得到6 448 篇文献，利用EndNote X7 去除重复文献975 篇；阅读题目和摘要筛选文献，剔除与本研究纳入标准不符的文献5 427 篇，得到文献46 篇；通过查找纳入文献的参考文献，获得文献3 篇；进一步阅读已获得文献的原文，按照本研究纳入、排除标准进行筛选，排除文献29 篇，包括主要结局指标不符的文献7 篇、无法提取数据的文献5 篇、设计或主题不符的文献15 篇、无法获取全文的文献2 篇，最 终 纳 入 文 献20 篇[6⁃25]。 文 献 筛 选 流 程 及 结 果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的20 篇文献中有13篇[6⁃18]来 自 国 内、7 篇[19⁃25]来 自 国 外，共 包 含6 种 非 药 物性干预方法，具体为正念疗法、运动疗法、放松训练、认知行为疗法、音乐疗法、书写表达，涉及2 601 例病人。18 篇 文 献[6⁃7,9⁃19,21⁃25]使 用 了 睡 眠 质 量 的 普 适 性 量 表——匹兹堡睡眠质量指数评定量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），具有一定可信度；1 篇文献[8]使用了阿森斯失眠量表（AIS），1 篇文献[20]使用了睡眠量表（VSHSS）。20 篇文献均为非药物性干预方法对比常规护理，没有两种非药物性干预方法间的直接比较。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价 纳入的20 篇文献中，2 篇 文 献[24⁃25]质 量 为A 级，其 余18 篇 文 献[6⁃23]质 量 均为B 级，15 篇 文 献[6⁃8,10⁃11,13⁃16,20⁃25]（75.00%）报 告 了 随 机序列所产生的具体方法，主要为随机数字表法；2 篇文献[24⁃25]既 提 及 了 盲 法 又 提 及 了 分 配 隐 藏；9 篇 文献[7,9,12,14⁃19]（45.00%）无失访，数据完整性较好。文献质量评价见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 一致性检验 本研究是不同非药物性干预方法与常规护理对化疗期病人睡眠质量影响的间接比较，无须进行一致性检验。

2.5 网状Meta 分析结果 网状Meta 分析结果显示：除运动疗法外，正念疗法、放松训练、音乐疗法、书写表达、认知行为疗法与常规护理相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；而不同非药物性干预方法两两比较,差异均无统计学意义（P>0.05），见图2。

图2 网状Meta 分析结果[OR(95%CI)]

2.6 结果排序 通过直观评估排序概率图（见图3）将干预措施进行排序，SUCRA 越大，表明该种非药物性干预方法对提升化疗期病人睡眠质量的应用效果越好。本研究ADDIS 1.16.5 结果显示：书写表达、放松训练分别排在前两位，之后是常规护理、正念疗法、认知行为疗法、音乐疗法，而运动疗法位于最后。

图3 不同非药物性干预方法对睡眠质量影响效果的排序概率

2.7 纳入研究的网状关系 不同非药物性干预方法的网状关系见图4。由于本研究纳入的文献均为非药物干预与常规护理的比较，不存在非药物干预间的比较，因此无法形成闭环式网状Meta 结果。

图4 不同非药物性干预方法的网状关系图

2.8 敏感性分析结果 本研究针对干预时间不同进行敏感性分析，得出在排除干预时间过长的研究[22]后，排名不发生变化（P>0.05），说明不同干预时间对本次Meta 分析结果影响较小，结果可信度较高。

3 讨论

3.1 不同非药物性干预方法对化疗期病人睡眠质量的影响 睡眠质量是衡量睡眠程度好坏的重要评价指标，当病人长期处于低质量睡眠时，睡眠问题发生率较高。癌症病人化疗期受化疗反应、化疗时间、负性情绪影响，睡眠问题发生率较高[26]。研究结果显示：睡眠质量严重影响病人心理状态、身体恢复情况及生活质量[27⁃28]。如何在多种非药物性干预措施中选择效果最佳、成本低廉的方法，对提高化疗期癌症病人照护质量有重要意义。因此，本研究采用网状Meta 分析的方法，比较了不同非药物性干预方法对化疗期病人睡眠质量的改善效果，概率排序图结果显示：书写表达成为最佳非药物性干预方法的可能性最大，放松训练次之，而运动疗法排名最后。故建议将书写表达作为化疗期病人睡眠质量改善的首选非药物性干预。

书写表达是一种以书面文字或图像形式表达或描绘与自身创伤经历有关的想法与感受，以促进个体身心健康的心理干预方法[29]。目前，国外研究者就书写表达对癌症病人的应用研究较多，且其研究结果显示书写表达对癌症病人的躯体症状和心理状态的干预效果显著[30]。本研究结果证实，与其他非药物性干预方法相比，书写表达对病人的睡眠质量改善效果更好。原因可能为：①化疗期病人睡眠质量受到负性情绪影响，而书写表达从心理学角度出发，既能帮助内向性格的病人以非语言形式表达自我，又能帮助其直接面对内心深处压力，更好地宣泄紧张、焦虑情绪，调整其对创伤性经历的认知，减少侵入性想法，从而改善躯体症状[31]；②书写表达干预时间较短，通常为15～20 min，且主题多为积极情绪想象，易于被病人接受。对病人实施书写表达后的长期随访结果显示，10 个月后干预组病人睡眠障碍得分仍低于对照组（P<0.05）[32]，说明书写表达具有一定的远期效果，因此被建议在肿瘤病人中长期或定期使用。

放松训练又称松弛训练，是一种自我身心锻炼方法[33]，其干预形式多样。放松训练主要通过神经机制发挥作用，旨在通过降低个体对于压力的应激反应，减少皮质醇分泌和紧张性神经递质传递，降低骨骼肌紧张度，改善病人负性情绪以及化疗副作用对睡眠质量的影响。本研究纳入的放松训练方法为冥想、静默、瑜伽以及肌肉放松训练，不同方式干预频率及干预时间标准尚不统一。目前，放松大多与音乐疗法联合应用以增强作用效果，未来研究有待对最佳的放松训练方案进一步探索。

音乐疗法是由医学、心理学与音乐相互融合的一种非侵入性的补充替代干预方法[34]，其临床上常用类型为被动型音乐疗法，即病人作为倾听者，通过在聆听的过程中转换自主神经在视丘脑的反应、降低促肾上腺皮质激素的释放，减少应激反应，从而达到改善心理感受、促进睡眠的作用。

正念疗法是基于正念理论的干预方法，主要是通过6～8 周的正念训练进行干预，包括正念冥想、正念减压及接纳与承诺等[35]。Carlson 等[36]对化疗期病人进行正念干预，结果显示正念疗法可显著改善病人化疗期副作用。

认知行为疗法是认知疗法与行为疗法的总称，其通过认知、情绪和行为间的相互作用，提高病人生活质量[37]。纠正错误认知，建立正确的认知模式是认知行为疗法的核心内容[38]。研究表明，认知行为疗法可以显著改善癌症病人焦虑、抑郁情绪，改善病人睡眠状况[39]。

运动疗法作为一种辅助治疗手段应用于癌症病人护理中以改善病人生活质量。其作用机制是通过作用于个体的中枢神经系统，影响神经递质与神经受体变化，进而影响个体睡眠质量[40]。也有学者认为心理健康状况作为运动与睡眠质量的中介变量，在二者间起调节作用[41]。本研究中，运动疗法排在最后，原因可能为：①本研究所得结论是综合7 种非药物性干预方法的结果，且仅针对睡眠质量进行评价；②本研究将气功、有氧运动以及步行锻炼统一归纳为运动疗法，其不同运动强度和运动时间可能对结果产生一定影响；③当病人处于化疗期时，疲乏作为主要副反应之一，会严重降低病人进行运动疗法的依从性，使病人参与运动的主动性降低，且易受运动强度影响。

3.2 局限性 ①对书写表达干预效果判断仍需谨慎。虽然软件排序结果显示书写表达对睡眠质量改善效果最好，但考虑到纳入文献中仅有2 篇文献[13,25]涉及该项干预，样本量有限，可能导致合并效应精度不足，放大该干预效应。②纳入分析的文献中，除2 篇文献[24⁃25]为A 级质量文献外，其余文献均为B 级质量且部分文献未提到盲法与分配隐藏。未实施盲法和分配隐藏不清会增大Meta 分析研究间异质性。③本研究未明确限定癌症种类，建议今后研究者对不同癌症病人进行亚组分析，以进一步证明研究结果的一致性。④本研究未对网状Meta 分析结果质量进行GREAD 分级。

4 小结

网状Meta 分析能够解决多种干预方案缺乏直接比较的情况，因此，在护理领域中具有较高的应用价值，可推动循证护理在临床的发展。本研究共纳入6种非药物性干预方法，借助网状Meta 分析手段比较不同非药物性干预方法对化疗期病人睡眠质量的影响，结果得出书写表达对化疗期病人睡眠质量的改善效果可能更好，但该结果仍有待开展大样本的原始研究及使用GREAD 分级进行验证。建议今后研究应注意尝试开展不同非药物性干预方法的直接比较，以弥补间接比较的不足。