孙凌雪，胡三莲，刘新义，钱会娟

（1.上海交通大学护理学院,上海200233；2.上海市第六人民医院）

癌症是人类面临的最重要的健康问题之一，治疗方法主要包括手术切除、化疗和放疗等。其中，化疗常引起病人恶心呕吐、口腔溃疡、食欲不振、便秘、脱发等严重症状，影响病人生活质量[1]。恶心呕吐是化疗最常见和最不舒服的不良症状[2]。研究显示：临床常用化疗药物顺铂就是致吐性很强的药物，使用后约90%的病人发生急性呕吐，30%～50%的病人发生迟发型呕吐[3]。化疗相关恶心呕吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）可导致病人营养不良、脱水和严重的代谢紊乱，如低钠血症、低钾血症和代谢性酸中毒等，不仅会显著降低病人健康状态，还会妨碍和破坏病人治疗依从性[4]。近年来，穴位按压治疗CINV的研究逐渐增加，许多临床实践指南、系统评价及原始研究均对其作用、不良反应、风险做出分析[5⁃10]。本研究通过系统检索与穴位按压缓解癌症病人CINV 相关的最新、最佳研究证据，旨在为医务人员制定癌症化疗期病人不适症状缓解方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 按照“6S”证据模型[11]，以“穴位按压”“穴 位 按 摩”“穴 位 疗 法”“指 压”“恶 心”“呕 吐”“干 呕”“化疗相关恶心呕吐”“指南”“临床实践指南”“证据总结”“系统评价”为中文关键词，以“acupressure”“nausea”“naupathia”“emesis”“vomiting”“chemotherapy⁃induced nausea and vomiting”“CINV”“guidelines”“evidence of summary”“systematic reviews”为 英 文 关键词，检索BMJ 最佳临床实践（British medical journal best practice）、Up To Date、国际指南协作网（guidelines international network,GIN）、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、JBI 在线循证照护和治疗临床在线网络数据库（clinical online network of evidence for care and therapeutics，COnNECT+)、Cochrane 循 证 医 学 数 据库、加拿大安大略注册护士协会（RANO）、莫斯比护理咨询（Mosby's nursing consult）、Elsevier、OVID、PubMed、中文期刊全文数据库（CNKI）、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国临床指南数据库等网站及数据库中的实践指南、证据总结、系统评价。检索日期为各网站或数据库建库至2018 年12 月31 日，发表语言限定为中文和英文。

1.2 证据的纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象为诊断为癌症、接受化疗并出现恶心呕吐的病人；②试验组干预措施为穴位按压、按摩；对照组干预措施为非穴位按压、按摩，如药物治疗、常规护理等；③结局指标包括恶心呕吐指数（index of nausea and vomiting and retching,INVR）、急性和延迟性恶心和呕吐发生率；④证据类型为实践指南、证据总结及系统评价等。排除标准：信息不全的临床实践指南、证据总结、系统评价或仅有摘要而无法获得全文的文献。

1.3 证据评价标准

1.3.1 指南质量评价标准 采用英国2012 年临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[11]评 价 指 南 质量，该量表共包括6 个维度、23 个条目，各条目采用1～7 分评分，1 分表示很不同意，7 分表示很同意，得分越高说明符合程度越高。各维度得分为该领域中各条目分数总和。推荐等级根据6 个维度标准化总分综合判断。标准化分数计算方法如下：该领域最大可能分值=7（很同意）×条目数×评价者数；最小可能分值=1（很不同意）×条目数×评价者数；该领域标准化百分比=（所有评价者评估的分值总和-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。依据指南各领域得分情况将指南推荐级别分为3 级：A 级为指南各领域得分均≥60%，可不更改指南意见，直接推荐；B 级为指南得分≥30%的领域≥3 个，但有得分<60%的领域，指南意见需要不同程度的修改完善；C 级为指南得分<30%的领域数≥3 个，暂时不推荐[12]。

1.3.2 系统评价质量评价标准 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）对系统评价的真实性进行评价的标准[13⁃14]进行质量评价。从“所提出的循证问题是否清晰明确”“文献纳入标准对该循证问题来说是否恰当”“检索策略是否恰当”“检索文献的数据库或资源是否充分”“文献质量评价标准是否恰当”“是否由2 名或者2 名以上的评价者独立完成文献质量评价”“提取资料时是否采取一定措施减少误差”“结果合并的方法是否恰当”“是否评价了发表偏倚的可能性”“所提出的政策或者实践推荐建议是否基于系统评价的结果”“所提出的进一步研究方向是否恰当”11 个方面做出是、否、不清楚的评价。研究员通过综合考虑决定以“高”“中”“低”对系统评价质量等级进行划分，并最终保留质量等级在中级或高级的系统评价。

1.4 证据质量评价过程 由2 名经过循证方法学培训并具备相应的循证和临床实践能力的研究员独立按照证据类型相应的质量评价标准对证据进行评价和分级，意见不一致时，由第3 名研究员介入仲裁或协商达成共识。当不同来源的证据结论不一致甚至冲突时，遵循高质量证据优先、循证证据优先、发表时间最新优先原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 共检索获得6 篇文献[5⁃10]，其 中 指 南3 篇[5⁃6,10]、系 统 评 价3 篇[7⁃9]，均 为 英 文文献。3 篇指南[5⁃6,10]制定和发表过程没有专家间利益冲突。6 篇文献基本信息见表1。

表1 纳入临床实践指南和系统评价的基本信息

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 指南质量评价（见表2）

表2 3 篇指南的方法学质量评价

2.2.2 系统评价质量评价（见表3）

表3 3 篇系统评价的方法学质量评价

3 证据汇总及描述

纳入文献均来自国外数据库，我国相关研究较少。采用美国预防医学工作组（U.S.Preventive Services Task Force,USPSTF）制定的标准[15]对指南中穴位按压法缓解癌症病人CINV 的意见进行评价，按照证据质量由“高质量”至“缺乏足够的证据评估此项意见的优缺点”，将证据级别、推荐级别依次对应，各分为A、B、C、D、I 5 个等级。证据汇总情况及其证据级别、推荐级别见表4。

表4 证据汇总表

3.1 CINV 及穴位按压概述

3.1.1 CINV CINV 包含恶心、呕吐及干呕[3]，这些症状可分为3 个阶段：①急性恶心呕吐，发生在使用化疗药后1～2 h；②迟发性恶心呕吐，发生在使用化疗药24 h 后，可持续数日（5～7 d），主要由化疗药物代谢产物和精神因素引起；③预感性恶心呕吐，在化疗期间发生过消化道反应的病人，在下次化疗时，由于视觉、嗅觉和精神因素刺激大脑皮层，引起恶心呕吐。在本研究中，穴位按压主要用于存在急性和迟发性恶心呕吐的癌症化疗病人。

3.1.2 穴位按压 穴位按压是中医传统疗法，有疏通经络、缓解疲劳、促进睡眠之功效，常用于治疗恶心呕吐等常见症状。根据经络理论，穴位按压可刺激产生酸、胀、痛、麻的感受，在中医上叫作“得气”[16]。缓解恶心呕吐最常用的穴位按压部位是内关穴，其位于前臂掌侧，腕横纹上2 寸，桡侧屈腕肌肌腱和掌长肌肌腱之间。采用食指和中指指腹按压相应穴位产生酸、麻、胀感觉，可刺激内关穴位区感受器和传入神经，神经冲动沿脊髓传至呕吐中枢，抑制呕吐中枢异常放电，再通过传出神经对呕吐过程进行调节，从而缓解病人恶心、呕吐、呃逆等症状[17]。也有医者在内关穴基础上配合按压合谷（别名虎口，位于手背第1、第2 掌骨间，在第2掌骨桡侧中点处，属手阳明大肠经）。足三里[位于小腿前外侧，当犊鼻下3 寸，距胫骨前缘1 横指（中指）]属足阳明胃经穴，中脘（位于上腹部，前正中线上，脐正中上4 寸）、脾俞（位于背部，第11 胸椎棘突下旁开1.5寸）属足太阳膀胱经穴，可达到温经通络、健脾和胃，预防和治疗恶心呕吐的功效[17⁃18]。2019 年，我国中西医结合学会麻醉学会发表的专家意见建议治疗术后恶心呕吐的基本穴位为足三里和内关穴，为获得更好效果可增加耳穴。耳穴与全身脏器和经络密切相关，是人体内脏器、躯干、四肢在体表的反应点，常选择的穴位如神门、交感、皮质下，采用方法为耳穴压豆或埋豆、耳穴针刺法[14]。穴位按压法从成本效益来看，简单易学、耐受性好、成本低，病人在接受医务人员专业指导后即可居家练习。同时，由于此操作无创，可以避免针刺、药物治疗方法引起的风险和不良反应[19]。

3.2 指南评价 美国整合肿瘤学会2017 年发表的临床实践指南[6]整体的证据推荐级别为B 级（AGREE Ⅱ），其推荐使用穴位按压法和针刺法减轻化疗引起的恶心和呕吐的意见证据级别为B 级（USPSTF）。该意见是基于2000 年—2007 年发表的3 项以急性和延迟性恶心和呕吐发生率为主要结局指标的随机对照试验结果提出，其中，第1 项试验将穴位按压法+止吐药与单独使用止吐药进行比较；第2 项试验将穴位按压法+常规护理干预与单独使用常规护理进行比较；第3 项试验将常规护理+内关穴按压、常规护理+非穴位点按压与单独使用常规护理进行比较。3 项试验结果均表明，穴位按压疗法可显著减少恶心、干呕和呕吐（评估CINV 的多重结果显示P<0.05）。

美国临床肿瘤学会2018 年发表的临床指南[5]支持2017 年美国整合肿瘤学会发表的临床实践指南[6]，其指出采取穴位按压缓解CINV 的意见证据级别为B级,并给予C 级推荐（USPSTF）。该意见是基于专业判断和病人偏好有选择地针对每例病人提供或采用此干预措施。因此，需根据个人情况为个别病人提供或采取该措施。该指南研究者指出穴位按压效果甚微。

美国整合肿瘤学会2014 年发表的临床实践指南[10]结果表明，穴位按压可作为控制乳腺癌病人CINV 的止吐药治疗补充方法，其意见证据级别为B级（USPSTF）。但其缺乏足够的证据意见的优缺点（USPSTF）。

3.3 系统评价的评价 在PubMed 上检索到3 篇系统评价[7⁃9]，详细阅读具体内容并未发现研究者对证据进行质量评价和形成推荐意见。因此，本研究无法提供系统评价的证据级别和推荐级别，故采用2016 年JBI制定的系统评价质量评价标准对纳入文献进行独立质量评价。

Miao 等[7]于2017 年发表的系统评价共纳入12 项随机对照试验，包括1 419 例肿瘤病人，结果显示：穴位按压法是CINV 的保护因素，可减轻急性恶心[SMD=0.18，95%CI(0.31，0.05)，P<0.01]和延迟性恶心[SMD=0.33，95%CI(0.64，0.01)，P=0.04]的发生，但其对呕吐发生率或频率没有明显改善作用。由于该系统评价纳入的12 项研究中只有3 项研究被评价为高质量研究，1项研究被评价为中等质量研究，8 项研究被评价为低质量研究，故需要扩大样本量，设计更合理、更高质量的临床试验，从而得出明确结论。根据JBI 2016 系统评价的质量评价标准，得出Miao 等[7]的系统评价仅在发表偏移方面欠佳，总体质量中等，故认为穴位按压可减轻急性和延迟性恶心，并未改善呕吐状况的结论具有一定可信度。癌症化疗病人迟发性呕吐可持续5～7 d，此期间病人会产生负性情绪，如对持续恶心呕吐的焦虑、烦躁、无能为力的感受。提示临床一线护理工作者在为病人提供对症止吐药时，需及时、主动地评估病人恶心呕吐类型及伴随的精神困扰，学习并指导病人对症或综合治疗方法。

Song 等[8]于2015 年发表的系统评价共纳入8 项随机对照试验和2 项半随机对照试验，包括659 例病人，结果显示：自我穴位按压疗法对化疗引起的恶心呕吐有一定疗效，但由于所纳入研究的干预方法和结局指标不完全一致，研究质量中等，故难以得出明确结论。依据JBI 2016 系统评价的质量评价标准，得出Song等[8]的系统评价在结果合并和发表偏移方面欠佳。提示后续还需开展高质量、大样本的临床试验进一步验证研究结果。

Konno[9]于2010 年发表的系统评价共纳入11 项中高等质量的随机对照研究，包括1 247 例病人，结果表明，穴位按压在减轻急性恶心程度方面具有有效性，但在减少急性呕吐或延迟症状方面没有显著效果。故建议病人自行穴位按压。但该系统评价在证据质量评价结果方面不及上述3 篇指南和2 篇系统评价，未给出该系统评价的证据级别和推荐级别。

4 小结与建议

2019 年中国中西医结合学会麻醉专业委员会发表的专家意见[17]指出，穴位刺激分为有创刺激（针刺、电针、穴位注射、瘢痕灸和埋线）、无创刺激（穴位按压、经皮电刺激、间接灸、超激光照射），其作为术后恶心呕吐的非药物治疗方法，作用机制分为3 种：①增加脑脊液中内源性ß⁃内啡肽释放，进而使u 受体产生内源性止吐效果；②通过激活肾上腺素和去甲肾上腺素神经，改变5⁃羟色胺受体的亚型5⁃TH3的传递以防治术后恶心呕吐；③具有双向调节胃肠道功能，改善胃肠道状态，调节迷走神经功能和激素分泌，进而调节相应部位血液循环。国外癌症领域临床指南将穴位按压法作为非药物治疗的补充方法，以期为治疗癌症病人CINV提供高质量证据的推荐意见。国内学者逐渐重视中医疗法在癌症化疗期的治疗作用，采用穴位按压或敷贴结合止吐药、针灸、穴位注射等综合方法缓解癌症病人CINV 症状[19⁃23]，其效果优于单独使用一种方法，临床医务人员可结合病人需求和偏好选择治疗方法。同时，研究者也需根据病人身体状况调整或增加按压的穴位、方法、时长、频率等，也可结合心理行为综合干预。由于目前研究条件限制，多数研究未得出明确结论。未来有待开展更多高质量、大样本的临床试验和更多系统评价、证据总结以进一步明确穴位按压法缓解癌症病人CINV 的效果。