黄琼珊，蔡莹莹，陈梦云，曾雅燕，陆素香

（揭阳市人民医院护理部，广东揭阳，522000）

区域医疗联合体（简称“医联体”）是指以三级医院为牵头单位，联合区域内其他二级及以下医院和社区卫生服务中心，以共享医疗信息、资源为目的的“1＋X”管理模式下的利益共同体［1－2］。然而，我国由于医疗卫生资源分配不均，部分医疗、护理技术并未普及至二级及以下医院或社区卫生服务中心，导致医联体内部分护士缺乏相关知识及技能［3］，不能为区域内患者提供同质化的护理服务。这不仅不利于医疗、护理技术的推广，同时还不利于疾病的治疗与康复，还会增加患者的经济负担。因此，《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，要建立健全“治疗－康复－延续性护理”服务链，完善服务网络，建立“传帮带”的医联体体系，提升基层医院及社区护理服务能力［4－5］。为此，本院作为本市医联体的牵头单位，率先在本地区开展并推广经外周置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter，PICC）相关技术。随着PICC 技术的广泛运用，临床实践发现，医联体内医疗机构护士，尤其是社区卫生服务中心的护士对PICC 相关知识的掌握现况参差不齐，不能为医联体内PICC 带管患者在治疗间歇期提供优质的导管维护服务，成为导致PICC 导管相关并发症发生的原因之一。目前，有研究者对基层医院护士PICC 维护现况进行调研［6－7］，但其不能代表区域化医联体内护士对相关知识的掌握现况。因此，本研究选择本市医联体内医院护士作为研究对象，旨在了解医联体内护士PICC 维护知识掌握现况及其影响因素，为医院管理者探索医联体内“传帮带”的人才帮扶体系提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年3—6 月，采用便利抽样法，选择本院医联体内32 家医疗单位的120 名护士为研究对象。纳入标准： 取得护士执业资格证书的注册护士；日常工作需要参与PICC日常维护工作；临床工作年限≥1年。排除标准：病假（连续休假时间≥3 个月）、产假、进修者。本研究均获得被调查者知情同意。

1.2 调查工具

调查问卷在参考相关文献［8－10］基础上自行设计，于2019年1—2月，由2 名取得广东省PICC置管资格证书且从事静脉治疗工作5年以上的专科护士、3 名PICC 导管置管及维护的临床专科护士（1 名新生儿PICC 专科护士与2 名成人PICC 专科护士）共同设计而成。问卷内容包括两个部分：①医联体内护士基本资料：包括性别、年龄、职称、学历、工作年限、工作单位、所在单位是否开展PICC 导管门诊等；②医联体内护士PICC 维护相关知识掌握现况：包括PICC日常维护（11 个条目）、冲管及封管 （5 个条目）、并发症的识别与处理（3个条目）、健康宣教（3 个条目），共4 个维度22 个条目； 问卷设计完成后，由小组成员共同商讨论证，以保证问卷的准确性及科学性。所有条目均为单项选择题，回答正确得2 分，错选、多选、漏选均不得分，满分为44 分；各维度得分及总分占60%以下设为不合格（即总分＜26.40 分），各维度得分及总分占60%～84%设为合格（即总分26.40～36.96分），各维度得分及总分占85%及以上设为优良（即总分≥37.40 分）；得分率＝（各维度得分或总分/各维度得分或总分理论最高分）×100%。

1.3 调查方法

于2019年3月—6月，由3 名经过统一培训的调查者采用统一的指导用语，说明此次研究的目的及意义，并强调本次调查为匿名调查，签署知情同意书后，以问卷星的形式发放调查问卷，由护士独立填写问卷并提交。共发放调查问卷120 份，回收120 份，问卷回收率为100.00%；回收的120份问卷中，有效问卷111 份，无效问卷9 份，有效回收率为92.50%。

1.4 统计学分析方法

数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计数资料以人数与百分率（%）描述；计量资料以（±S）描述，组间比较采用两独立样本t 检验或方差分析，检验水准α=0.05，双侧检验。采用多元线性逐步回归分析影响护士PICC 维护知识的因素，引入变量的检验水准P=0.05，剔除变量的检验水准为P=0.10。

2 结果

2.1 医联体内护士人口学特征

111 名医联体护士，均为女性，年龄22～46岁，平均（33.88±7.04）岁。其他一般资料见表2。

2.2 医联体内护士PICC 维护知识掌握现况

医联体内护士PICC 维护知识掌握现况见表1。由表1可见，医联体内护士PICC 维护知识总分（29.12±5.85）分，得分率为66.18%，合格率及以上占53.15%；各维度得分率从高至低依次为PICC日常维护、健康宣教、冲管及封管、并发症的识别及处理，其合格及以上分别为PICC日常维护占73.87%（82/111）、健康宣教占72.07%（80/111）、冲管及封管占76.58%（85/111）、并发症的识别及处理占47.75%（53/111）。

2.3 不同人口学特征医联体内护士PICC 维护知识掌握得分比较

不同人口学特征医联体内护士PICC 维护知识掌握得分比较见表2。由表2可见，医联体内护士不同医院级别、医院类型、所在单位是否开设PICC 导管门诊其PICC 维护知识得分比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），其他变量比较，均P＞0.05，差异无统计学意义。

2.4 医联体内护士对PICC 维护知识掌握影响因素的多元逐步线性回归分析

以医联体内护士PICC 维护知识得分为因变量，以表2中具有统计学意义的变量医院级别（一级=1，二级=2，三级=3）、医院类型（综合医院=1，专科医院=2）、所在单位是否开设PICC 导管门诊（否=0，是=1，）作为自变量，进行多元线性逐步回归分析。同时考虑工作年限［11－12］是护士知识掌握比较肯定的影响因素，本研究将工作年限 （＜5年=1，5～10年=2，＞10年=3） 也纳入多因素进行分析。医联体内护士对PICC 维护知识掌握影响因素采用多元逐步线性回归分析，结果显示：医院级别、医院类型、工作年限进入多重回归方程模型，决定系数R2=0.197，提示可解释该模型总变异的19.7%。

表1 医联体内护士PICC 维护知识掌握现况 （n=111；分，±S；n/%）

表1 医联体内护士PICC 维护知识掌握现况 （n=111；分，±S；n/%）

项目PICC日常维护冲管及封管并发症的识别及处理健康宣教总分理论最高分22 10 6 6 44实际得分15.55±3.63 6.56±1.94 2.94±1.58 4.07±1.67 29.12±5.85得分率/%70.68 65.60 49.00 67.83 66.18不合格29（26.13）26（23.42）58（52.25）31（27.93）52（46.85）合格61（54.95）77（69.37）43（38.74）42（37.84）53（47.75）优良21（18.92）8（7.21）10（9.01）38（34.23）6（5.40）

表2 不同人口学特征医联体内护士PICC 维护知识掌握得分比较 （n=111；分，±S；n/%）

表2 不同人口学特征医联体内护士PICC 维护知识掌握得分比较 （n=111；分，±S；n/%）

注：* 医院级别分别包括甲等和乙等医院。

变量学历中专大专本科工作年限（年）＜5 5～10＞10医院级别*三级医院二级医院一级医院医院类型综合医院专科医院n 得分t/F P n 得分t/F P 29（26.13）62（55.86）20（18.02）28.14±5.88 28.90±5.75 31.20±6.07 1.720 0.180 15（13.51）47（42.34）49（44.14）27.20±4.46 28.89±6.01 29.92±6.07 1.300 0.278 34（30.63）56（50.45）21（18.92）32.06±5.43 28.36±5.87 26.38±4.71 7.884＜0.001 55（49.55）39（35.14）17（15.32）28.33±5.72 29.54±6.10 30.71±5.79 1.220 0.300 34（30.63）46（41.44）31（27.93）27.88±5.28 29.57±6.07 29.81±6.18 1.100 0.340变量年龄（岁）≤30＞30～＞40职称护士护师主管护师及以上职务护士护士长所在单位是否开设PICC 导管门诊94（84.68）17（15.32）29.70±5.61 25.88±6.42 6.380 0.013 62（55.86）49（44.14）28.39±5.59 30.04±6.16 1.480 0.142是否34（30.63）77（69.37）32.06±5.43 27.82±5.62 3.700 ＜0.001

表3 医联体内护士对PICC 维护知识掌握影响因素的多元逐步线性回归分析 （n=111）

3 讨论

3.1 医联体内护士PICC 维护知识掌握现况分析

本研究结果显示，医联体内护士PICC 维护知识得分率为66.18%，合格及以上占53.15%（59/111），其中优良率仅占5.40%。说明医联体内护士对PICC 维护知识有一定的认知，但掌握现况不佳。这与徐青青等［7］在基层医院护士的调研结果相似。这主要是因为二级及以下医疗机构开展PICC 置管技术的时间较晚，静脉治疗专业化进程发展缓慢，PICC 质量控制管理体系尚不完善［13］，导致其护士缺乏规范、系统的培训，因此基层医院护士PICC 维护知识掌握现况不理想。另外，赵树娟等［12］研究显示，三级甲等综合医院护士PICC日常维护知识得分率为88.3%，高于本研究得分率66.18%，这说明与三级甲等综合医院护士PICC日常维护知识相比，医联体内护士PICC 维护知识掌握程度仍存在较大差距。这可能是因为PICC 系统化培训在三级甲等综合医院中已经普及，但并未在医联体内医疗单位广泛开展，尤其是二级及以下医疗机构，且目前的培训尚还停留在传统的理论授课阶段。

本研究结果显示，护士PICC 维护知识各维度得分率从高至低依次为PICC日常维护、健康宣教、冲管及封管、并发症的识别及处理，其合格及以上分别为PICC日常维护占73.87%（82/111）、健康宣教占72.07%（80/111）、冲管及封管占76.58%（85/111）、并发症的识别及处理占47.75%（53/111），提示并发症的识别及处理的相关知识掌握最差。这与徐彬斌等［6］在基层医院护士的调查结果相似。这主要是因为PICC 并发症种类较多，而护士需要具备扎实的专业知识和有一定临床实践经验才能精准识别、正确处理相应并发症。虽然，近年来工作坊等新培训方式为护士提供了更多的实践操作机会，但仍以模型实践为主，临床实践较为缺乏［14］，从而导致护士对实践操作能力要求较高的并发症识别及处理得分最低。因此，作为医联体牵头的三级甲等综合医院，应探索如何有效地利用三级甲等综合医院丰富的临床案例、教学资源与人才优势，结合二级及以下医疗机构护士PICC 维护知识掌握程度，将PICC 相关知识真正传播至下级医院，尤其应着重提供更多的临床实践机会，以便提升护士实践操作能力水平。

3.2 医联体内护士PICC 维护知识掌握影响因素分析

本研究多元线性回归分析结果显示，医院级别、医院类型是医联体内护士PICC 维护知识掌握现况的独立影响因素（均P＜0.05）。这主要是因为长期以来我国医疗卫生资源分配不均、结构不合理，导致基层医疗卫生机构医疗人才、医疗设备、教学资源等严重短缺［15］。从医联体内医院级别的组成分析，由于69.37%（77/111）的医院为二级及以下医疗单位，目前，尚未开展或普及PICC 置管技术，因此即便是随着职称的晋升，医联体内护士PICC 维护知识并没有随之而增长。同时，与三级甲等综合医院不同，由于教学资源的缺乏，医联体内护士较少有外出进修学习的机会与资源，也限制了其对知识的掌握。另外，由于综合医院收治的患者所患疾病类型不一，而专科医院收治的患者所患疾病类型较为单一，因此综合医院护士对于PICC 维护知识的需求更加强烈，管理者也更加重视，其护士PICC 维护知识水平也较专科医院护士更好。研究报道，随着工作年限的增加，护士的核心能力也随之增长［16］，其评判性思维能力、临床护理能力、专业发展能力、教育及咨询的能力均不断增强，且学习的需求较低工作年限的护士更强烈［17］，这有利于护士更好地学习、全面地掌握PICC维护知识。本研究结果显示，工作年限是医联体内护士PICC 维护知识掌握的独立影响因素（P＜0.05），这与以往研究结果一致［18］。

本研究中，虽然工作单位是否开设PICC 导管门诊并没有进入多重回归方程，但是否开设PICC导管门诊仍然是护士知识掌握程度的重要影响因素。这是因为PICC 维护是操作性更强的实践专科，而开设了PICC 导管门诊的医院能为护士提供更多临床实践的机会，也更能激发护士学习的积极性［19］，应引起管理者重视。作为医联体的牵头单位，医院管理者在积极探索如何将优质教学资源下沉至医联体内其他医疗单位的同时，还应充分发挥配备有PICC 导管门诊医疗机构的优势，结合不同医院级别、医院类型，根据护士工作年限制定个性化、合理化、多样化的培训方案，以提高护士PICC 相关知识和技能。

4 结论

医联体内护士对PICC 维护知识掌握现况欠佳，尤其是并发症的识别及处理方面；其中医院级别、医院类型及工作年限是影响护士PICC 知识掌握的独立影响因素。医院管理者应积极探索医联体内教学、人才等资源的共享模式，充分发挥配备有PICC 导管门诊医疗机构的优势，为医联体内护士提供更多的临床实践机会，建立个性化、合理化、多样化的PICC 维护知识及技能的培训机制，以提高医联体内医疗单位服务能力和质量，提升护士PICC 导管维护质量，减少并发症的发生。本研究不足之处为，本研究采用便利抽样法，可能存在选择偏倚，未来将增加样本量继续进行分析研究，并对医联体内护士的培训机制进一步探讨分析。