谭薇，谢小华，刘薇，陈晖，彭刚刚

（深圳市第二人民医院1 急诊科，2 护理部，广东深圳，518035）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是因为各种原因导致脑供血障碍，脑组织缺血缺氧性坏死，进而引发一系列神经系统症状的临床综合征［1］，其具有发病率、病死率、致残率、复发率高且并发症多等特点，极易导致患者残疾和死亡，发生率高达85%［2］。目前，其治疗方法除常规抗凝、活血化瘀外，早期静脉溶栓治疗已成为重要的治疗方案，但其时间窗非常受限［3］。全球脑卒中救治指南明确指出［4-5］，急性缺血性脑卒中患者进入医院到接受溶栓药物治疗的时间 （door to needle time，DNT）需严格控制在60min 以内，才能更有效地救治患者，改善其预后。传统的就诊流程包括就诊、分诊、挂号、排队候诊、化验、排队行CT 检查、药房排队取药等，繁琐的就诊流程对AIS 患者而言，极可能延误了最珍贵的抢救时机。因此在最佳的时间窗内越早采取有效的治疗措施，患者救治的成功率将越高。随着远程急救网络的发展，智能化信息平台作为一种远程急救系统被广泛应用于“120”急救过程中，实时连接基层医院、院外救护车、中心医院进行数据共享，即刻反馈现场救治状况至院内专家，以患者为中心，实现“患者未到，信息先到”，以最快的速度对患者进行科学诊治，减少院内不必要的诊疗时间。研究表明［6－14］，智能化信息平台在急性救治方面有显著效果。为缩短AIS患者急救治疗时间，本院卒中中心、急诊科联合相关科室构建急诊脑卒中救治智能化信息平台，以改进及优化AIS 患者紧急抢救流程，提高静脉溶栓效果。现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用不同病例前－后对照的研究方法。选取2015年10月—2017年10月在本院急诊科就诊112 例AIS 患者为对照组，男59 例，女53 例，年龄44～79 岁，平均（62.90±5.60）岁；体重48～82 kg，平均（55.20±6.70）kg；合并冠心病19 例，糖尿病18例，慢性阻塞性肺疾病20 例，慢性支气管炎11例，高脂血症13 例，高血压20 例；发病时间2.5～4.3h，平均（3.30±0.50）h；静脉溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke scale，NHISS）［15］评分11～27 分，平均（13.15±5.36）分。选取2017年11月—2019年11月在本院急诊科就诊112 例AIS 患者为试验组，男57 例，女55例，年龄42～81 岁，平均（62.60±5.40）岁；体重46～80 kg，平均（55.50±6.60）kg；合并冠心病20 例，糖尿病16 例，慢性阻塞性肺疾病21 例，慢性支气管炎13 例，高脂血症14 例，高血压19 例；发病时间2.3～4.1h，平 均（3.10±0.60）h；NHISS 评分［15］9～28分，平均（13.20±5.52）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 样本量估算

为验证应用智能化信息平台对比传统溶栓流程脑卒中后静脉溶栓治疗效果，以治疗结束时的优效性（治疗有效率）为主要评价指标，根据既往文献报道［6］，采用智能化信息平台的有效率可达到90.8%，传统流程的有效率为82.6%。本研究中采用优效性设计，设定检验水准为α=0.025 （单侧），把握度1－β=0.8，按照1:1 平行分组。样本量估算公式其中：n 为样本量，α 为检验水准，β 为二类错误，1－β 为把握度，μ 为标准正态离差界值（μ1－α和μ1－β分别代表1－α 和1－β 相应的单侧界值，π1为试验组有效率，π2为对照组有效率。将参数代入上述公式计算得n=92.98≈93，即每组至少所需样本量共计93 例，则可以在把握度0.8，检验水准0.025（单侧）的情况下验证优效性结论，而本研究中每组各纳入112 例患者。

1.3 纳入标准和排除标准

1.3.1 纳入标准 ①年龄≥18 岁。②首次发病，且明确诊断为急性脑梗死［16］，并经头颅CT 或MRI 证实。③NIHSS［15］≥4 分。④发病时间在4.5h 内。⑤患者或家属均签署静脉溶栓知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①大面积脑梗死。②血小板计数＜100×109/L。③近期有消化道或其他系统的出血倾向者。④3 个月内有过脑梗死或者心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能缺损体征者除外。⑤血压过高者，收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。⑥严重肝肾功能异常、严重器质性病变。⑦长期口服抗凝药且凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5。⑧48h 内接受过肝素治疗，且活化部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time，APTT）超过正常范围。

1.4 方法

1.4.1 对照组 实施传统急诊救治方式行静脉溶栓治疗，患者在急诊窗口挂号后至分诊台，分诊护士接诊后，根据2012年9月国家卫计委发布《医院急诊科规范化流程》（WS/T390－2012）［17］对患者病情严重程度及患者需占用急诊资源的情况进行分级分区救治，分为“三区四级”，红区：1、2 级患者；黄区：3 级患者；绿区：4 级患者。根据病情轻重缓解，分为1～4 级，①1 级：濒危患者，需立即诊治；②2 级：危重患者，短时间内可进展至1 级，需尽快接诊及给予相应治疗，一般10min 内处理；③3 级：急症患者，原则上按时间顺序处置，如病情变化或分诊护士认为有必要可考虑提前应诊；④4 级（非急症患者），根据分级情况安排在不同诊治区域候诊。在候诊过程中出现病情变化，如肢体乏力或意识障碍加重等可根据病情提前就诊。医生经初步体格检查和问诊后，完善心电图、颅脑CT 及常规实验室检查（血常规、凝血功能、肾功能、电解质、心肌酶等），确诊为AIS 后立刻在急诊抢救室进行静脉溶栓治疗。溶栓后，转入神经内科病房进一步专科治疗。

1.4.2 试验组

1.4.2.1 成立信息平台管理小组 小组由主管副院长、神经科主任、急诊科主任及护士长、急诊科脑卒中专科护士及神经内科、影像科、检验科、药剂科、信息科、医务科及财务科等负责人共同组成，构建急诊静脉溶栓一体化治疗模式，明确各协同科室人员职责，以确保急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的顺利。急性脑卒中患者挂号后所产生的检查化验申请单、处方、治疗单等均盖有“溶栓绿色通道” 印章，各科室优先进行诊治、检查、检验再进行财务收费或补办相关手续（如溶栓患者先检查及用药再缴费，急诊检验室接收血标本后优先安排检测； 药剂科接到处方后优先配药发药；CT 室接到CT 检查单后优先安排CT 扫描及报告等）。

1.4.2.2 建立急诊脑卒中智能化信息平台 智能化信息平台以急救中心为第一入口，平台启动点为扁鹊飞救系统，将医院信息系统 （hospital infor mation system，HIS），办公自动化系统（office automation system），影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS），检验科信息系统（laboratory information system，LIS）融为一个密不可分的整体，实现信息、数据共享，实时数据传输发送的信息平台。通过与扁鹊飞救系统对接，院前急救人员在智能化信息平台完成患者基本信息收集、挂号，实时上传患者生命体征、指尖血糖、心电图、GPS 定位及预估到达时间信息至院内专家平板或手机扁鹊飞救APP，并同步自动更新患者信息至院内急诊分诊系统。院内专家在平台了解相关病情及进行远程结果判读后，可提前通过HIS 系统开具所有检查、化验申请单及书写病历，并一键启动静脉溶栓绿色通道。患者入院后可直接进行血液化验及颅脑CT 检查，相关检查化验报告完成后实时上传至影像报告及检验报告系统，团队小组人员可通过智能化信息平台实时、方便、快捷获得患者全部信息。

1.4.2.3 急诊智能化信息平台的使用 患者入院后即佩戴专用手环。办公自动化系统连接扁鹊飞救系统，扁鹊飞救系统包含超宽带定位技术（ultrawide band，UWB），患者从到医院大门－急诊科－首次医疗接触－急诊抢救室－CT 室－返回急诊抢救室－开始静脉溶栓治疗等均进行定位定时标识，全程自动采集患者就诊治疗时间节点。同时，在信息平台“飞救平板”加设急诊抽血、送检验、急诊会诊、检验及检查报告等时间节点，护士操作后点击完成即记录时间。

1.4.2.4 患者接诊处置 患者到达医院前，通过智能化信息平台，患者信息已经传给了医院医护人员，收到信息后医生根据信息平台传输的患者信息开具CT 检查单及检验化验；护士准备专用溶栓治疗车、专用设备及药物等；专科会诊团队（神经内科、神经外科、介入科等）收到信息后直接赶往CT 室，在CT 检查结束后，根据相关检查结果，专科会诊团队人员进行会诊，如患者确诊为AIS 无禁忌症立刻返回急诊抢救室进行溶栓治疗，极大减少患者等待会诊及制订溶栓方案的时间。同时根据2012年9月国家卫计委发布《医院急诊科规范化流程》（WS/T390－2012）［17］对患者病情严重程度进行评估及处理。

1.5 观察指标

1.5.1 时间指标 比较两组患者的急救处理及治疗时间，包括①血常规化验时间：到达医院急诊治疗室至获得血常规结果时间； ②凝血功能化验时间： 到达医院急诊治疗室至获得凝血功能结果时间；③CT 检查时间：患者到达医院急诊治疗室至完成CT 平扫检查时间；④CT 完成至溶栓时间：完成CT 检查至开始静脉溶栓时间；⑤DNT 时间：到达医院急诊治疗室至开始注射溶栓药物的时间；⑥住院时间。

1.5.2 疗效评估 采用美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NHISS）［15］进行评定，主要评估患者静脉溶栓前及溶栓24h 后NIHSS 评分情况。NHISS 共包含意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢及下肢肌力、共济失调、感觉、忽视、构音障碍、失语等条目。NHISS 总分0～40 分，得分越高表示神经功能缺损越重，其疗效及预后越差。NHISS 量表重测信度和信度较好，内部一致性佳，且具有较好的结构效度及预测效度［19］。本研究量表Cronbach’s α 系数为0.793。

1.5.3 预后效果 采用改良Rankin 量表［20］（modified Rankin scale，MRS）进行评估。MRS 量表包括活动能力、身体功能及日常生活自理能力等内容，采用分级评分法，其中0 分为完全无症状；1 分为尽管有症状但无明显功能障碍、能完成所有日常工作和生活；2 分为轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事物；3 分为中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；4 分为中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助；5 分为重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖别人；6 分为死亡。MRS 评分0～1 分为溶栓预后良好，2～6 分为溶栓预后不良。MRS 具有很高的有效性及可信度，是卒中预后评定的有效评估量表［20］。本研究量表Cronbach’s α 系数为0.813。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料（年龄及血常规化验、凝血功能、CT 检查、CT 完成至溶栓DNA 时间等）采用（±s）描述，采用两独立样本t 检验；计数资料（预后良好率、并发症发生率等）采用率或百分比描述，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者处理及治疗各项时间指标值比较

两组患者处理及治疗时间和住院时间比较见表1。从表1可见，两组患者血常规化验、凝血功能、CT 检查、CT 完成至溶栓DNA 时间和住院时间比较，均P＜0.05，差异有统计学意义，试验组处理及治疗时间和住院时间均较对照组短。

2.2 两组患者疗效及预后比较

两组患者疗效及预后比较见表2。从表2可见，试验组溶栓24 h 后NIHSS 评分低于对照组；溶栓预后良好率高于对照组，两组比较，P＜0.05，差异有统计学意义。

表1 两组患者处理及治疗各项时间指标值比较 （±s）

表1 两组患者处理及治疗各项时间指标值比较 （±s）

注：进入医院到接受溶栓药物治疗的时间（door to needle time，DNT）。

t P项目血常规化验时间(min)凝血功能化验时间(min)CT 检查时间(min)CT 完成至溶栓时间(min)DNT(min)住院时间（d）对照组（n=112）34.78±18.82 60.28±25.12 23.78±19.18 34.93±19.79 75.30±6.50 16.23±3.56试验组（n=112）30.41±11.47 49.67±15.71 14.81±7.49 22.18±15.82 46.50±8.20 10.15±3.35 2.086 3.788 4.612 5.317 6.053 2.401 0.031 0.027 0.009 0.002＜0.001 0.015

表2 两组患者疗效及预后比较 （±s；n/%）

表2 两组患者疗效及预后比较 （±s；n/%）

注：美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NHISS）。

P项目溶栓24 h 后NIHSS 评分（分）溶栓预后良好率对照组（n=112）8.40±2.33 98（87.50）试验组（n=112）3.60±1.31 110（98.21）统计量t=4.352 χ2=6.428 0.005 0.003

3 讨论

3.1 基于智能化信息平台构建的AIS 患者静脉溶栓治疗模式可缩短患者救治时间

AIS 是急诊科常见的脑血管急症，目前，静脉溶栓治疗是改善其预后最有效的治疗方法，但静脉溶栓治疗具有严格的时间窗，2018年新版美国AIS 早期管理指南推荐［21］，患者DNT 必须在60min内。本科室未启用急诊脑卒中智能化信息平台前，患者DTT 时间为（75.30±6.50）min，不能达到AIS早期管理指南［21］的要求，另外，由于AIS 患者静脉溶栓过程环节时间节点难以精准记录，无法找到导致DNT 延长的准确原因。因此，优化信息质控管理，是有效缩短DNT 的方法之一。为此，本科室成立信息平台管理小组，建立急诊脑卒中智能化信息平台并运用，结果显示，试验组急救处理及治疗时间和住院时间均较对照组短（均P<0.05）。基于智能化信息平台的构建，实现了对AIS 患者全面且直观的观察分析，促成了各系统之间的数据沟通，使AIS 患者就诊所有信息均可自动实时上传至信息平台，患者静脉溶栓各环节时间节点也自动记录在信息系统，实现了AIS 患者信息共享，打破了信息壁垒，从而更科学和全面地实施AIS 患者的急救措施； 急诊智能化信息平台根据国家发改委脑卒中质控时间表，使用定位技术及点击录入抓取脑卒中救治过程所有质控时间节点，后台自动分析数据，形成时间轴线表，为后续质量持续改进，不断优化流程，提供客观依据。

3.2 基于智能化信息平台构建的AIS 患者静脉溶栓治疗模式可改善患者疗效及预后

本结果显示，试验组患者神经功能缺损程度及病死率低于对照组（P<0.05），而预后效果优于对照组（P<0.05），结果提示，基于急诊脑卒中智能化信息平台构建的静脉溶栓治疗模式有助于改善AIS 患者疗效及预后。智能化信息平台将患者院前和院内信息进行无缝衔接［22］，用云计算技术实现对各类数据的全面综合集成，实现“患者未到，信息先到”，加强多部门沟通及协同工作能力，充分发挥大数据云平台的统一汇集、集中管理优势，以最快的速度对患者进行多学科团队诊治，减少院内不必要的诊疗时间； 智能化信息平台能自动采集患者个人信息，可直接将患者信息记录在系统中，便于科研数据收集，减少人力物力进行各种数据登记，避免护士重复记录，提高工作效率，缩短患者就诊时间［23-24］，从而缩短AIS 患者静脉溶栓总体时间，提高静脉溶栓治疗效果。同时，根据信息系统数据了解急诊静脉溶栓治疗效果，分析存在问题进行整改，持续质量改进，不断缩短AIS 患者静脉溶栓时间，提高AIS 患者预后。

4 结论

本研究结果表明，基于智能化信息平台构建的AIS 患者静脉溶栓治疗模式，能缩短AIS 患者救治时间，改善AIS 患者预后。