韩文博，郝学增，郑相颖，王 显

风邪在冠心病发病过程中起着重要作用，目前风药治疗冠心病在临床已得到了广泛的应用，风邪对冠心病的致病作用越来越受到重视，然而至今仍然没有一个公认的关于冠心病风邪致病的诊断标准，不利于冠心病中医临床诊疗研究的规范化。本研究通过文献检索，对现有文献中关于冠心病风邪致病的临床表征进行统计分析，为进一步制定风邪致病诊断标准提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 根据内科学及中医内科学确定疾病检索词，以“冠心病”“心绞痛”“急性心肌梗死”“急性冠脉综合征”和“风”“风邪”“风证”“从风论治”“风气内动”“风胜则动”为两组关键词进行检索。检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、中文期刊服务平台(VIP)中相关文献，检索日期为建库至 2019 年8月31日。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：冠心病(包括稳定型心绞痛、急性冠脉综合征)风邪致病相关研究，包括论著、专家经验、专家共识、临床研究。同一作者的相关论述以及经验介绍只取 1 篇。排除标准：综述类文献、动物实验研究以及无确切症状描述的文献。

1.3 规范化处理 对文献中意义相近而表达不同的临床表现，依照《中医临床诊疗术语·证候部分》[1]、《中医药学名词》[2]及《中国中医药学主题词表》[3]，并结合专业知识进行统一规范，如“气短、气促、气喘”等统一规范为“气短”，“舌暗红”统一规范为舌质暗、舌质红。

1.4 信息采集及统计学处理 采用 Microsoft Excel 2017 版软件包建立文献数据库，将所有合格文献进行信息采集、数据录入、校对和清理。采用 SPSS 20.0 统计分析软件包进行临床表征的提取及统计分析。

2 结 果

2.1 文献总体概况 共纳入文献89篇，统计183个临床表征条目，累计频次1 176次。89篇文献关于风邪致病的临床表征共183种，包括发病特点25种，症状及体征74种，疼痛性质9种，疼痛部位13种，舌质12种，舌苔7种，脉象14种，理化指标14种，心电图特点10种，影像学特点5种。

2.2 发病特点 89篇文献风邪致病的发病特点共有25种，累计频次203次，选取频次前15位的发病特点，在文献中出现频次较高的有阵发性、发作部位多样、起病急骤、反复性。详见表1。

表1 冠心病风邪致病发病特点(n=89)

2.3 症状及体征 文献总结得出冠心病风邪致病的症状和体征共74种，选取频次前15位的症状和体征，在文献中出现频次较高的有胸痛、气短、胸闷、心悸、疲倦乏力、自汗。详见表2。

表2 冠心病风邪致病症状及体征特点(n=89)

2.4 疼痛部位及性质 89篇冠心病风邪致病文献中，出现疼痛部位13种，疼痛性质有9种，在文献中出现频次较高的有肩部、心前区、左手臂、后背部、咽部；疼痛性质在文献中出现频次较高的有刺痛、绞痛、闷痛。详见表3、表4。

表3 冠心病风邪致病的疼痛部位特点(n=89)

表4 冠心病风邪致病的疼痛性质特点(n=89)

2.5 舌质 文献总结得出冠心病风邪致病的舌质共有12种，在文献中出现频次较高的有舌质暗、舌质紫、瘀斑瘀点、舌质淡、舌质红。详见表5。

表5 冠心病风邪致病舌质特点(n=89)

2.6 舌苔 89篇文献风邪致病的舌苔共有7种，在文献中出现频次较高的有苔白、苔薄、苔黄、苔腻。详见表6。

表6 冠心病风邪致病舌苔特点(n=89)

2.7 脉象 文献总结得出冠心病风邪致病的脉象共有14种，脉象在文献中出现频次较高的有脉弦、脉细、脉沉、脉弱、脉涩、脉结代。详见表7。

表7 冠心病风邪致病脉象特点(n=89)

2.8 微观指标 89篇文献风邪致病的微观指标包括理化指标14种、心电图特点10种及影像学特点5种，理化指标特点在文献中出现频次较高的为C反应蛋白(CRP)或超敏C反应蛋白(hs-CRP)升高、心肌损伤标志物动态变化；心电图特点在文献中出现频次较高的为ST段改变、左束支阻滞、室性期前收缩；影像学特点在文献中出现频次较高的为易损斑块、斑块多样性、多支病变。详见表8～表10。

表8 冠心病风邪致病理化指标特点 单位：次

表9 冠心病风邪致病心电图特点 单位：次

表10 冠心病风邪致病影像学特点 单位：次

2.9 证素特点 依据《中医临床诊疗术语·证候部分》[1]，通过分类归纳法，对出现频次较高的症状体征按证素特点进行分类，归纳出以下6种特征性表现，按照频次由高到低依次排序，分别为气虚、血瘀、热毒、阴虚、阳虚、湿阻。详见表11。

表11 冠心病风邪致病证素特点

3 讨 论

3.1 冠心病与风邪致病 中医对胸痹风邪致病历来十分重视，《诸病源候论·心痛病诸候》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也”，《医学入门》言：“厥心痛，因内外邪犯心之胞络，或他脏邪犯心之支脉”，指出风邪是心系疾病发病的重要病因之一。而在《素问·风论》有“心风之状，多汗恶风，焦绝善怒吓，赤色，病甚则言不可快，诊在口”的记载，《千金要方》也有“心中风者，其人但得偃卧，不得倾侧，闷乱冒绝汗出者，心风之证也”的论述，都明确提出了“心风”的病名，其临床表现与冠心病急性发病的被迫体位、大汗淋漓等症状相类似。当代医家在前人经验基础上，提出冠心病从风论治理论[4-6]，但由于风邪致病的临床表现多种多样，目前研究者的观点并不统一，更缺少客观诊断标准，这在一定程度上阻碍了冠心病 “从风论治”的深入研究，制定冠心病风邪致病的客观量化诊断标准具有重要的临床意义，而文献研究可为该标准的制定提供一定的数据支持。

3.2 风邪致病发病特点 风邪具有善变、善动的特点，《医原·纪略》云：“既动即是风，而属阳，故曰风属阳邪。燥动则曰燥风，湿动则曰湿风，热动则曰热风，寒动则曰寒风，湿热动则曰暑风，故又曰善变，变即动也。予谓风无定体，且无专体也”。因其善行游走不定，临床常可见到“发作部位多样”，或心前区，或肩背部，早在《素问·脏气法时论》也提到了这样的特点：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛”。又因风性数变，临床“病情变化多端”，来也快去也快，常呈现阵发性、反复性、起病急骤、疼痛性质多样的特点，这同样得到了多数学者的认可。同时风为百病之长，易兼他邪，如冬季常兼寒邪，夏季常兼湿邪，故临床可见到冠心病病人常受寒诱发、因气候季节变化诱发的情况。将“风性主动”“风胜则动”延伸到心血管疾病中，则有合并心律失常的特点，常可见到冠心病病人心电图多变，如新发左束支阻滞、阵发性左束支阻滞、室性心动过速，甚至心室颤动等，而恶性心律失常机制——儿茶酚胺风暴，更能反映“风性”特点[7]。

3.3 风邪致病的症状、体征及证素特点 冠心病的典型临床表现为胸痛、胸闷，而在此基础上若有风邪致病因素存在，临床表现就会变化多端，如外风侵袭或内风风动，影响到心络、脑络，可见心悸、头晕、舌体颤动或舌体歪斜等特征；而风邪游走不定、善行数变，使得机体出现肩部、心前区、左手臂、后背部等多部位疼痛，也表现为刺痛、绞痛、闷痛等多种性质的疼痛；除此之外，肢体麻木也是特征性表现之一，《医学原理·痹门》：“有气虚不能导血营养筋脉而作麻木者，有因血虚无以营养筋肉，以致经隧涩而作麻木者”，说明“肢体麻木”常是气虚生风或血虚生风的表现。“脉弦”和“脉结代”同样体现了“风”的特点，《伤寒论·平脉法第二》有“风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也”的论述，而“风证痛证”为结代脉之所主[8]。因此，通过文献总结及症状体征累计频次，认为心悸、头晕、肢体麻木、脉弦、脉结代5个症状体征更能体现风邪致病特点。

然而风为百病之长，风邪往往不是单因素致病，外风常兼寒邪、湿邪、热邪等作用于人体，而机体又可因气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰浊、热毒等病理状态或致病因素影响，最终发生内风风动，故临床表现除了上述典型的风邪致病症状特点外，常兼夹其他证候群特征，这是风邪致病临床表征研究的难点所在，也是不同专家学者对风邪致病临床表征认识不同的关键所在。从表11可以看出，气虚、血瘀是风邪致病最常见的两个兼证证素，这与机体的生理病理状态有关。人体气虚状态下，很容易受到外风侵袭或致内风产生。首先，气虚时人体正气不足，不能抵御外邪，风邪趁机而入致病；其次，气虚状态下，人正常的气机功能出现异常，气机逆乱也会生风；再者，若气虚状态下外风侵袭机体，进一步伤阳耗气，阴阳失调、气血失养又可影响内风的发生发展，形成外风引动内风的病理状态。“血瘀生风”在临床中同样较为常见，其机制主要有两个方面：一是与气血逆乱有关，气血同行于周身，血液既瘀，则气亦随之不得畅行，气行逆乱则成内风[9]；二是与气血不荣有关，血瘀之后，营养物质不能达到组织器官，形成局部相对缺血状态，使该部位逐渐丧失其生理功能，继而呈现出“血虚生风”“气虚生风”等病理现象。

3.4 风邪致病微观指标特点 冠心病急性期常发病急骤，临床表现及心电图变化多端，类似中医风证，而这种急性病理过程涉及多种机制，其中斑块内炎症是引起斑块不稳定的关键因素，斑块破裂及斑块糜烂几乎总是与炎症共存，在临床不稳定状态时斑块内炎症总是上调的[10]。既往研究显示，炎症标志物CRP和hs-CRP升高是心血管事件的重要危险因素[11-12]，这在风邪致病文献的总结过程中得到了进一步验证，CRP或hs-CRP升高是出现频次最高的炎症指标。

通过文献总结发现，冠心病风邪致病的影像学特点主要为易损斑块、斑块多样性和多支病变。从冠状动脉病变部位来看，临床上约40%的ST段抬高型心肌梗死病人和70%的非ST段抬高型心肌梗死病人呈现多支病变[13-14]，而多支病变也往往提示不良预后，更容易发生急性心血管事件[15-16]，这与风邪致病急骤、善行数变的特点相类似。从冠状动脉病变形态学来看，冠状动脉造影观察到的冠状动脉血流变化、冠状动脉斑块形态有着多样性特点[7]，而从病变部位斑块性质来看，血管内超声(IVUS)或者光学相干成像(OCT)观察到的斑块常呈现多性质特点如易损斑块、钙化斑块、斑块侵蚀[17]等，这种“多变”极具中医“风”的特征，提示这类人群斑块更不稳定、极易破裂，更容易发生急性心血管事件[18]。

4 结 论

冠心病风邪致病在临床上较为常见，但目前仍然没有一个公认的关于冠心病风邪致病的诊断标准。本研究结果显示，冠心病风邪致病具有发病急骤、阵发性、反复性、发作部位多样、疼痛性质多样等发病特点，具有心悸、头晕、肢体麻木、脉弦、脉结代等临床表现，伴随 CRP或hs-CRP升高的理化指标特点，以及易损斑块、斑块多样性和多支病变等影像学特征。这些结论可为下一步制定冠心病风邪致病证候标准提供依据。