袁 伟，张林忠，张 玮，李小荣，阮中宝，陈 铭，曹克将

心房颤动是最常见的心律失常，在过去的20年中心房颤动行导管射频消融术比例明显提高[1-2]。目前，虽然导管射频消融术已经成为心房颤动的主要治疗策略，但心房颤动射频消融术后仍常见心律失常的复发。对于复发的病人，再次进行射频消融术已被证明优于单独药物治疗[3]。到目前为止，国内还没有大规模临床研究证明再次进行射频消融术病人的临床特点、手术安全性和有效性。故本研究旨在回顾性分析心房颤动复发手术病人的临床特点，同时通过与首次射频消融术病人比较评价其再次进行射频消融术的安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009年10月—2011年6月在江苏省人民医院心脏科行射频消融术的心房颤动病人435例，其中首次射频消融术345例(首次手术组)，二次射频消融术90例(再次手术组)。

1.2 心房颤动射频消融方法 首次手术病人在使用常规方法行肺静脉前庭电隔离术的基础上，根据病人个体情况另行附加消融线(三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线、左房顶部线)或碎裂电位隔离等手术方式。再次手术病人包括3个步骤：首先，使用圆形标测导管检查心房-肺静脉传导，如果证明存在心房-肺静脉传导，再次行电隔离术；其次，如果环肺静脉隔离后心房颤动持续，则进行心脏复律。恢复窦性心律后，根据心房基质情况行线性消融或基质改良。最后，使用异丙肾上腺素刺激方案和20～40 mg三磷酸腺苷注射液诱发非肺静脉触发灶。分别记录不同组病人心房颤动射频消融手术围术期并发症。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组病人临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组心房颤动类型比较 本研究中心房颤动类型包括阵发性心房颤动、持续性心房颤动、长程持续性心房颤动。再次手术组阵发性心房颤动占比高于首次手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)；再次手术组有1例长程持续性心房颤动病人，而首次手术组无该类病人。详见表2。

表2 两组心房颤动类型比较 单位：例(%)

2.3 两组射频消融手术并发症情况比较 两组共发生18例围术期并发症(4.14%)，其中首次手术组射频消融手术并发症发生率为4.64%，再次手术组射频消融手术并发症发生率为2.22%，再次手术组射频消融手术并发症发生率低于首次手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生肺静脉狭窄和深静脉血栓，两组心脏压塞、迷走神经反应、动静脉瘘、血气胸等并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组射频消融手术并发症情况比较 单位：例(%)

2.4 两组射频消融手术后临床随访情况比较 两组术后进行无差别随访，术后1个月、3个月、6个月、12个月于我院门诊行动态心电图检查。随访12个月，首次手术组共有115例(33.33%)病人术后出现心房颤动或房性心动过速，再次手术组仅18例(20.00%)术后出现心房颤动或房性心动过速，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。再次手术组中1例长程持续性心房颤动二次手术后随访1年未复发。将两组分为阵发性心房颤动和持续性心房颤动两个亚组，持续性心房颤动再次手术组复发率与首次手术组比较差异无统计学意义(P>0.05)，阵发性心房颤动射频消融术后，再次手术组复发率明显低于首次手术组(16.88%与29.00%，P=0.033)。详见表4。

表4 两组射频消融手术后临床随访情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

本研究通过对初次心房颤动射频消融手术和消融手术后复发二次手术病人的临床资料对比发现，两组既往病史、生化指标、CHADS2积分、CHA2DS2VAS积分等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。这与近期国内外进行的一项临床试验中，二次手术病人相关临床指标与首次手术病人比较差异均无统计学意义的结果[4-5]相同。考虑是因为再次手术病人均经过临床指标评估后才行二次射频消融手术，本身存在一定选择偏倚，所以再次手术病人诸如性别、左房内径、CHADS2积分等心房颤动复发常见高危指标与初次手术病人比较差异无统计学意义。

再次手术组阵发性心房颤动比例高于首次手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)。阵发性心房颤动射频消融手术复发率明显低于持续性心房颤动，出现复发选择二次手术比例高于持续性心房颤动病人，可能由于本研究例数偏少，该趋势未能出现统计学意义。

本研究分析了心脏压塞、迷走神经反应、动静脉瘘、血气胸、腹股沟出血、肺静脉狭窄、深静脉血栓等常见心房颤动射频消融手术并发症。与首次手术病人相比，再次手术病人并发症发生率较低，考虑再次手术病人相关检查较首次手术完善，有首次手术相关手术资料支撑，手术过程中由更高年资术者主刀可能性较大，且使用安全性更高的压力感知消融导管可能性更大，所以再次手术可能较初次手术反而更加安全[6]。虽然由于总例数较少的原因，并发症数量较少，两组比较差异无统计学意义，但本研究至少可以证明再次行射频消融手术与初次手术同样安全。

两组病人均随访1年，再次手术组复发率低于首次手术组，进行亚组分析后发现阵发性心房颤动复发后再次射频消融术复发率明显低于首次射频消融术，持续性心房颤动行再次射频消融融1年随访复发率与首次射频消融相比差异无统计学意义，而国外的小规模临床试验随访结果显示无论心房颤动类型(阵发性心房颤动、持续性心房颤动)再次射频消融术1年随访复发率均低于首次射频消融术[7-8]，考虑系本研究持续性心房颤动比例偏少，比例较低，致使差异无统计学意义。有研究统计再次消融手术总复发率为32.8%[5]，高于本研究再次消融手术复发率(20.00%)，考虑该研究持续性心房颤动比例较高(47.8%)，而本研究持续性心房颤动比例仅为13.33%，故本研究心房基质严重病变比例较低，阵发性心房颤动出现电传导恢复后再次消融后复发率较低(16.88%)。本研究结果与该研究结果并不矛盾，只是研究人群内心房颤动类型比例差异导致结果差异。

Badger等[9]通过对心房颤动手术病人于消融术后3个月行MRI检查评估心房颤动导管初始消融和重复消融后的瘢痕病变，发现心房颤动消融的手术成功率与总左房壁瘢痕负荷和成功完全电隔离的静脉数量相关，二次消融手术可明显增加总左房壁颜瘢痕负担和完全电隔离静脉数量，故其成功率明显高于初次手术。

综上所述，心房颤动复发病人行再次射频消融手术与首次手术相比同样安全，建议复发病人尤其是阵发性心房颤动术后复发病人尝试再次消融手术治疗。