汪航，朱云开，钟芙蓉，管文斌，陈亚青

200092上海，上海交通大学医学院附属新华医院 超声科(汪航、朱云开、钟芙蓉、陈亚青), 病理科(管文斌)

甲状腺癌是内分泌系统的常见肿瘤，其发病率在中国为9.0%,在中国女性恶性肿瘤排第五[1]。因此，甲状腺癌的筛查及诊断显得尤为重要。目前超声是甲状腺首选检查方法[2]，二维常规超声能够发现甲状腺内2 mm以上的病灶，并提供病灶的位置、大小、结构、回声、形态、边缘、局灶性强回声等诸多信息。良恶性甲状腺结节在二维超声上存在特征重叠[3]，应用甲状腺影像报告和数据系统(thyroid image report and data system,TI-RADS)能够对甲状腺结节进行恶性风险分层，提高甲状腺癌诊断的准确率[4-5]。近10年来，随着超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技术广泛应用，不少学者[6-8]将CEUS作为甲状腺超声检查的补充手段，对二维常规超声发现的甲状腺可疑病灶作进一步诊断鉴别。本研究拟探索CEUS过程中、造影后对结节进行TI-RADS分级、CEUS联合造影后TI-RADS分级，能否提高良恶性甲状腺结节的诊断效能。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾分析2017年12月至2019年5月行甲状腺CEUS检查的患者151例共152个结节，其中女性118例，男性33例；年龄为(18～72)岁，平均(44.49±12.88)岁，中位年龄41岁。78个病灶位于甲状腺左侧叶，69个病灶位于甲状腺右侧叶，5个病灶位于甲状腺峡部。超声显示病灶最大径(2～24) mm，平均(8.04±4.51) mm，中位值为7 mm。所有患者均签署知情同意书。所有患者均于我院行超声引导下甲状腺结节粗针穿刺活检取得满意病理结果或于我院手术取得病理结果。

1.2 仪器和方法

1.2.1超声二维及造影检查方法 采用迈瑞DC-8pro超声仪器，浅表线阵探头L12-3E，频率5～12 mHZ。采用意大利Bracco公司超声造影剂SonoVue冻干粉剂，造影前与5 mL生理盐水配置成混悬液，震荡摇匀。患者取仰卧位，充分暴露颈前区。超声检查记录结节病灶的位置、大小、结构、回声、形态、边缘、局灶性强回声等。根据二维常规超声检查结果，选取可疑恶性甲状腺结节横切及纵切面，进入低机械指数下的超宽带非线性造影成像模式，经肘静脉团注2.0 mL SonoVue造影剂混悬液，快速推注5 mL生理盐水冲管。存储造影过程动态图，待观察到造影剂廓清后，切换成基波模式，记录可疑恶性甲状腺结节造影后的二维切面。所有操作由一名具有10年以上CEUS经验的超声医师进行，采集的图像存入内置超声工作站及硬盘。另由一名超声科医师阅读甲状腺结节的造影前二维超声声像图、造影动态图像及造影后二维超声声像图，对每个结节分别进行造影前后TI-RADS分级。以实质性、低回声或极低回声、微钙化、边缘不规则、纵横比异常为超声图像恶性指征[9]，无恶性指征为TI-RADS Ⅲ级，1项恶性指征为TI-RADS ⅣA级，2项恶性指征为TI-RADS ⅣB级，3～4项恶性指征为TI-RADS ⅣC级，5项恶性指征为TI-RADS Ⅴ级。以低增强、达峰时结节边缘不规则、无包膜增强或不完整包膜增强为CEUS的恶性指征[10-12]，每个恶性指征计1分。CEUS联合造影后TI-RADS分级方法：CEUS评估为良性结节者，造影后TI-RADS分级下降一级；CEUS评估为恶性结节者，造影后TI-RADS分级不变。

1.2.2病理检查 由一名有5年以上工作经验的病理科医师根据2017年WHO甲状腺肿瘤分类标准对所有甲状腺结节切片做出病理诊断。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件和MedCalc 11.4.2.0软件进行统计分析。对结节造影前后的各超声特征进行McNemer检验，各诊断方法的敏感性、特异性的比较用McNemer检验，AUC差异比较用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果

良性病灶55个，其中滤泡增生性病变20个、腺瘤样增生6个、结节性甲状腺肿16个，桥本氏甲状腺炎3个，灶性纤维化3个，其他7个(良性4个，甲状腺炎2个，血管纤维组织伴钙化1个)；恶性病灶97个，恶性病理类型均为乳头状癌。

2.2 CEUS前后甲状腺结节二维超声特征比较

对结节造影前后的各超声特征进行McNemer检验，其中边缘、钙化等超声特征在造影前后有差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。而结节回声类型在造影前后差异无统计学意义(P=0.171，表1)。

表1 造影前后甲状腺结节二维超声图像特征分布情况

2.3 CEUS前TI-RADS分级、CEUS评分、造影后TI-RADS分级、CEUS联合造影后TI-RADS分级诊断效能

CEUS评分的截断值为1分，CEUS评分等于1分者定性为良性结节，CEUS评分大于1分者定性为恶性结节，CEUS评分的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率、AUC分别为77.32%、50.91%、73.53%、56.00%、67.76%、0.662。造影前TI-RADS分级、造影后TI-RADS分级、CEUS联合造影后TI-RADS分级诊断的截断值均为TI-RADS ⅣA级。以TI-RADS ⅣA及以下诊断为良性，以TI-RADS ⅣA以上诊断为恶性，造影前TI-RADS分级的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率、AUC分别为83.51%、45.45%、73.00%、61.00%、69.73%、0.685；造影后TI-RADS分级的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率、AUC分别为96.91%、40.00%、74.02%、88.00%、76.32%、0.759；CEUS联合造影后TI-RADS分级的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率、AUC分别为83.51%、63.64%、80.20%、68.63%、76.32%和0.767(表2)。

表2 超声造影前后TI-RADS分级、CEUS、CEUS联合造影后TI-RADS分级的诊断效能

2.4 CEUS前TI-RADS分级、CEUS评分、造影后TI-RADS分级、CEUS联合造影后TI-RADS分级诊断效能比较

CEUS评分的敏感性和特异性与造影前TI-RADS分级比较(图1)，差异均无统计学意义(P>0.05)，二者AUC差为0.023，Z值为0.471，P=0.638；造影后TI-RADS分级诊断的敏感性提高，差异有统计学意义(P<0.05)，CEUS前后TI-RADS分级诊断的特异性差异无统计学意义(P>0.05)，二者AUC差为0.075，Z值为2.379，P=0.017；CEUS联合造影后TI-RADS分级诊断的敏感性无变化，特异性提高，差异有统计学意义(P<0.05),二者AUC差为0.082，Z值为2.396，P=0.017(表3)。

表3 造影前TI-RADS分级与CEUS、造影后TI-RADS分级、CEUS联合造影后TI-RADS分级诊断效能比较

3 讨 论

目前临床上应用CEUS技术，是通过向静脉注射造影剂，动态显示病灶血管分布及微血管灌注模式，获得影像学信息，以鉴别病灶的良恶性[13-14]。大量文献研究表明，对可疑甲状腺结节进行CEUS的定性、定量分析，可鉴别甲状腺结节的良恶性[11,15-17]。本研究中，CEUS的敏感性、特异性、准确率分别为77.32%、50.91%、67.76%，与文献相符。指南共识[18-19]建议CEUS作为甲状腺超声的补充手段，本研究中亦发现CEUS的诊断效能并不优于造影前TI-RADS分级诊断。

另一方面，方理刚团队[20-21]和舒先红团队[22]发现，在基波成像条件下，外周静脉注射CEUS剂声诺维，使得原本显示欠清的左室、右室心内膜缘显像明显改善，其清晰度评分明显提高。吕清等[23]亦发现应用造影剂增强左心室内膜的分辨效果显著。这说明，CEUS技术不仅能提供病灶组织血流灌注的信息，还能够提高二维超声图像的清晰度和分辨率，使组织结构显示更清晰。关于CEUS后甲状腺结节二维声像图特征是否有变化，从而提高TI-RADS的诊断效能，目前鲜有研究。本研究结果显示，造影后结节的边缘、钙化等超声特征差异有统计学意义，主要表现在部分恶性结节造影前边缘显示模糊，造影后二维图像清晰度提高，对结节细节观察更细致，发现结节部分边缘有微分叶、成角，或者呈毛刺样，范围稍增大，因而表现为边缘不规则；造影后由于清晰度提高，可发现造影前未分辨出的微小钙化，或者部分结节造影前表现为粗大钙化，造影后发现为微小钙化簇状堆积。这些现象可能与CEUS后血液中仍残存的少量微泡气体有关，这些微泡气体在声场中的共振改变了甲状腺组织的散射特性，散射信号增强，从而能够提高图像分辨力。而造影前后边缘、钙化等超声特征差异，会影响对结节的TI-RADS分级。故而本研究中，造影后TI-RADS的AUC和敏感性均高于造影前TI-RADS，差异具有统计学意义。造影后TI-RADS的敏感性显著提高，但特异性较差，而将CEUS与造影后TI-RADS联合应用后，其特异性和AUC均高于造影前TI-RADS。甲状腺癌是惰性肿瘤，许多学者提出目前临床对甲状腺结节存在过度诊断、过度治疗的现象[24]。CEUS联合造影后TI-RADS的特异性提高，能够降低甲状腺癌的误诊率，一定程度上缓解过度诊断的现象。

本研究不足之处在于，对于诊断为TI-RADS Ⅱ级、Ⅲ级的甲状腺结节患者，临床医师往往建议随访，而非超声引导下穿刺活检或手术治疗；患有TI-RADS Ⅴ级结节的患者往往比较焦虑紧张，谈癌色变，更愿意尽快手术切除，而非通过CEUS检查再决定治疗方案，故本研究中TI-RADS Ⅱ级，TI-RADS Ⅲ类及Ⅴ级的甲状腺结节样本量偏少，结果可能存在偏倚。

综上所述，本文研究发现，造影后甲状腺结节的边缘、钙化等显示更清晰，造影后TI-RADS的敏感性高于造影前TI-RADS，CEUS联合造影后TI-RADS的特异性高于造影前TI-RADS，CEUS动态过程及造影后再次TI-RADS评估，均可提高TI-RADS的诊断效能。

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