许晓华，苏琳，贾丹，贾亦真，李萍，谢婷，邢志金，黄志恒，刘力，江孟勋，江将

518000广东 深圳，香港大学深圳医院 医学影像中心超声科(许晓华、苏琳、贾丹、谢婷、邢志金、刘力、江孟勋)，中心实验室(贾亦真)，病理科(李萍)，内分泌外科(黄志恒、江将)

甲状腺癌分为甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)、甲状腺滤泡状癌、甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌。甲状腺癌乳头状癌属于其中最常见的类型，恶性程度相对较低，治疗效果最好[1-2]。但是PTC术后复发率较高，易发生颈部淋巴结转移，其中中央区淋巴结(central lymph node，CLN)是PTC转移的前哨淋巴结，淋巴结转移率可达 65%[3]。文献报道CLN转移(central lymphnode metastasis，CLNM)易受到气管以及周围组织的遮挡，且早期超声特征不明显，超声检出敏感性较低[4]。因此，本研究回顾性分析我院2018年1月至2020年1月所有经超声检查并经手术病理确诊的95例单灶性PTC，全部病例均进行了预防性的CLN清扫以减低假阴性。将术前超声检查与术后病理对照，期望寻找出单灶PTC颈部淋巴结转移的相关高危因素，总结单灶PTC颈部淋巴结转移规律，帮助提高单灶PTC颈部淋巴结的超声检出率，用以指导临床对单灶PTC颈部淋巴结清扫手术方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象：选取2018年1月至2020年1月于甲状腺外科手术的患者95例。纳入标准：1)术前均进行了甲状腺及颈部淋巴结超声检查；2)均初次行甲状腺手术；3)病理学结果均为单灶性PTC；4)各项临床资料完整。排除标准：1)有颈部手术史及淋巴结清扫术；2)合并有其它颈部恶性肿瘤患者；3)病灶超声评估前已行细针穿刺活检或射频消融等有创操作。最终选择95例患者共95个病灶纳入研究，其中男性55例，女性40例，年龄21～65岁,平均年龄(37.72±4.57)岁，肿瘤最大径4～32 mm。95例患者全部进行预防性的CLN清扫手术，并均经过手术病理结果证实。

1.2 仪器和方法

1.2.1仪器 使用飞利浦IU Elite，飞利浦EPIQ5，GE LOGIQE9超声诊断仪，采用线阵探头，频率分别为5.0～12.0 MHz，7.0～12.0 MHz，5.0～13.5 MHz。

1.2.2方法 患者一般不需要特殊准备，只需要采取仰卧位、头后仰，充分暴露颈部即可。对甲状腺肿瘤进行多切面扫查，我们将甲状腺长轴切面等分成三等分，详细记录了甲状腺肿瘤在长轴位置、肿瘤最大直径、回声、纵横比、边界、边缘、声晕、包膜、钙化、周围组织浸润情况等。超声声像图均由从事超声专业10年以上的高年资医师采集，由二人按照纳入标准筛选所需病例，再由高年资医生复审决定。

1.2.3指标 超声声像图特征包括甲状腺肿瘤在长轴位置、肿瘤最大直径、回声、纵横比、边界、边缘、声晕、包膜、钙化、周围组织浸润情况等。

1.3 统计学分析

采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。根据数据的分布特点，采用McNemar配对卡方检验或拟然比卡方检验等方法，以P<0.05为差异有统计学意义，仅对分析结果具有统计学意义的重要超声指标进行讨论分析。

2 结 果

2.1 超声影像学检查结果与效用

研究结果显示，超声诊断单灶PTC是否有颈部转移淋巴结(包括中央区及颈侧区)的灵敏度56.52%，特异性73.08%，准确度51.58%，阳性预测值84.78%，阴性预测值38.78%。

2.2 单灶PTC不同区域转移淋巴结超声检查结果与手术后病理结果对比分析

通过对比单灶PTC超声诊断颈部不同区域转移淋巴结与病理转移淋巴结结果，两种检测方法仅对35例(36.84%)患者的淋巴结转移区域的判断完全一致。Kappa=0.173<0.4，说明两种检验结果的一致性较差。颈侧区转移淋巴结的准确性仅有33.33%，CLNM准确性仅为7.32%，说明PTC术前超声检查淋巴结转移的准确性较低。本研究结果中假阴性率为61.05%，与相关研究一致[5]，说明PTC术前超声检查淋巴结转移的假阴性率较高，只有提升术前对PTC患者颈部转移性淋巴结的预测能力，才能对外科医生精准选择术式提供重要的依据(表1)。

表1 单灶PTC颈部转移淋巴结超声检查结果与病理结果对比表格

2.3 肿瘤在侧叶长轴的方位与淋巴结转移区域的关系分析

分析单灶PTC在一侧叶长轴的方位与淋巴结转移区域的关系。首先我们将长轴双侧叶三等分为上中下三部分，肿瘤>50%体积位于上部时我们就认为是上部肿瘤，肿瘤较大时可占据中上部、中下部甚至整个侧叶。本研究根据肿瘤最大直径主观评估肿瘤体积，采用似然比卡方检验，χ2=0.9296，P=0.015，即不同长轴方位的肿瘤的淋巴结转移区域有显著差异。相关系数Cramer’s V=0.315，P=0.025，可以看出长轴方位与淋巴结转移区域相关，相关性具有统计学意义。位于侧叶下部的肿瘤可局限于下极周围CLNM，少部分并发同侧颈侧区淋巴结转移；上中部区域的肿瘤如果发生淋巴结转移，则多数为同侧颈侧区淋巴结转移合并中央区上极周围淋巴结转移，只是CLN术前超声发现率较低(表2,图1)。

表2 肿瘤在长轴的方位与病理证实阳性淋巴结转移区域的关系分析

2.4 比较不同肿瘤大小的淋巴结转移病理结果分析

比较不同肿瘤大小的淋巴结转移病理结果。采用卡方检验，χ2=7.061，P=0.029，差异具有统计学意义。肿瘤大小与淋巴结是否转移的spearman相关系数r=0.267，P=0.009，差异具有统计学意义。肿瘤的直径越大，越容易发生转移(表3)。

表3 不同肿瘤大小的淋巴结转移病理比较结果分析表

2.5 比较不同大小肿瘤的病理淋巴结转移区域分析

比较不同肿瘤大小的病理淋巴结转移区域。采用似然比卡方检验，χ2=33.431，P<0.001，差异具有统计学意义。肿瘤大小与淋巴结转移区域的spearman相关系数r=0.484，具有统计学显著性。通过分析数据结节越大，越容易发生淋巴结转移。CLN是单灶PTC最容易转移的区域，占总淋巴结转移的59.42%(41/69)。而颈侧区淋巴结转移仅占总转移淋巴结的4.35%(3/69)。中央区及颈侧区均发生淋巴结转移的占总转移淋巴结的36.23%(25/69)。这说明无论结节大小，CLN仍是容易受累的区域(表4)。

2.6肿瘤最大直径与淋巴结转移ROC曲线分析

建立模型预测术前淋巴结转移的风险，当肿瘤大小取最大直径时，曲线下面积AUC=0.632(95%CI: 0.527～0.729)，P=0.048，Cut-off值为9，灵敏度=79.71， 特异度=46.15。即肿瘤最大直径>9 mm时，P=0.048，相关性有统计学意义。本研究建立模型预测术前淋巴结转移的风险，当肿瘤最大径>9 mm可作为淋巴结转移的独立危险因素，且病灶越大越容易发生转移，这与之前的研究相符[6](图2)。

表4 比较不同大小肿瘤的病理淋巴结转移区域分析

2.7 单灶PTC超声检查CLNM结果与CLNM病理结果比较

单灶PTC的CLNM超声声像图显示为异形的淋巴结改变，彩色血流信号呈较丰富的周边形血流信号特征；其病理图片显示局部淋巴结结构破坏，可见PTC转移(图3)。

3 讨 论

PTC属于甲状腺癌最常见的一类恶性肿瘤，占比达到84%左右，分化最高、恶性程度最低、治疗效果最好，早期发现、及时规范化手术治疗可以达到较好的治疗效果[7-8]。然而，PTC术后复发率较高，并且颈部淋巴结转移发生率较高，有时发生双侧气管食管沟或双侧颈部淋巴结转移。超声作为术前颈部淋巴结转移筛查最重要的检查方法[9]，可以在术前通过淋巴结的超声声像来判断转移性淋巴结的特征及位置。但CLNM受到气管以及周围组织的遮挡，且早期超声特征不明显，故超声检出敏感性较低[10]。又因为有一些医生对PTC切除和清扫范围不充分，喉返神经解剖欠佳，增加了淋巴结清扫术术后并发症的风险[11-12]。因此，有必要探讨单灶PTC超声特征来预测淋巴结转移的相关因素，为术中颈部淋巴结清扫的范围提供重要依据。

通过本组分析，单灶性甲状腺癌其肿瘤大小与是否发现颈部淋巴结肿大有一定相关性。根据美国甲状腺协会指南[13]，肿瘤越大，越容易发生淋巴结转移。我们针对本组病例将肿瘤大小与其淋巴结转移对照分析，得出肿瘤的大小与发生中央区及颈侧区淋巴结转移呈正相关，这与其他研究者的研究相符[14]。那么是否存在一个截断值来更加精确地界定肿瘤大小对淋巴结转移的影响？为此本研究建立了模型预测术前淋巴结转移的风险，由ROC曲线可以看出肿瘤最大直径>9 mm可作为单灶PTC淋巴结的独立危险因素，且病灶越大越容易发生转移。

本研究根据单灶PTC肿瘤最大直径评估肿瘤体积，将单灶PTC肿瘤的大小与位置进行综合分析，同样大小的恶性结节，其在甲状腺内位置与发生颈部淋巴结转移性特性更具有相关性。即位于下部的肿瘤主要倾向于往中央区转移，不太容易往颈侧区转移，这可能与颈部淋巴结的引流区域有关。喉前淋巴结作为Ipsi-CLNs的亚区[15]，可同时收纳声门裂以上的淋巴注入颈外侧淋巴结以及声门裂以下的淋巴而注入气管旁淋巴结，是甲状腺癌颈淋巴转移的首站，也是CLNM与颈侧区淋巴结转移的一个预测因素[16]。本组所有69例淋巴结转移患者中只有3例患者出现跳跃性转移即无CLNM却出现同侧的颈侧区淋巴结转移，仅占总转移淋巴结的4.35%(3/69)。这表明绝大多数颈侧区淋巴结转移必然并发有CLNM，因此外科必须做同侧中央区及颈侧区淋巴结清扫术，与之前的研究相符[17]。

我们通过统计发现本组病例淋巴结转移假阴性率为61.05%，说明PTC术前超声检查淋巴结转移的假阴性率较高，与之前研究结果相仿[17]。并且通过统计学分析，超声对颈侧区转移性淋巴结检出率较高，敏感度为66.7%。而CLNM准确性仅为7.32%，检查率较低。分析病理结果发现，对于CLN，双侧叶下极周围肿大淋巴结的检出率以及良恶性淋巴结的判别术前超声有较明显的优势；位于双侧叶中上部及峡部、气管旁区域的转移性淋巴结常常直径较小，病理显示淋巴结最大直径多为1～3 mm，淋巴结内部及结构形态未发生明显改变，超声声像图常无特征性改变，则不能以常规恶性特征来判断此区域淋巴结的良恶性。并且由于气管及周围软组织对双侧叶中上部及峡部、气管旁区域的转移性淋巴结的遮挡，进一步导致超声对该区域转移性检出率较低。这提示我们对于此区域的淋巴结，凡是术前超声检出，均要格外重视，并警示临床可能存在恶性风险。如何提高超声对中央区中上部及峡部、气管旁区域的淋巴结检查率，笔者设想通过以下几种方法:一是结合患者SPECT/CT的检查结果，通过第二眼超声提高中央区转移性淋巴结的检出率，并总结转移性淋巴结的超声声像图特征，分析总结转移性淋巴结的超声图像的重要因素;二是通过超声造影来提高超声对中央区中上部及峡部、气管旁区域的淋巴结检查率。因为只有提升术前对PTC患者颈部转移性淋巴结的预测能力，特别是中央区中上部及峡部、气管旁区域转移性淋巴结的检查率，才能对外科医生精准选择淋巴结清扫的术式提供重要的依据。

由于本研究数据位于峡部的肿瘤样本太小，所以对于峡部单灶PTC淋巴结转移的特征没有深入分析，未来将采集更多峡部单灶PTC肿瘤的样本进一步其淋巴结转移特征。本研究根据肿瘤最大径主观评估肿瘤体积，可能会存在一定偏倚。本次研究入组对象全为单灶PTC肿瘤，未研究多灶PTC与淋巴结转移的关系，未来将进一步补充这一方面的病例，探索多灶PTC肿瘤淋巴结转移的特点。

综上所述，CLN的超声检出率低是目前超声难以突破的技术难点，此区域异常肿大淋巴结的检出仍是目前超声面临的巨大挑战，也许未来应用新的超声技术可能有所突破。另一方面，对单灶PTC在超声上肿瘤直径>9 mm、肿瘤位于下部时临床可以考虑行CLN清扫，为临床医生选择单灶 PTC患者淋巴结清扫的手术范围提供了一定的帮助。

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