毛越蜀

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

胃癌长期以来一直是世界上的主要癌症之一，并且也是恶性疾病发病率和死亡率的主要原因之一。根据中国癌症数据的统计，胃癌在中国癌症的发生率和死亡率中居第二位，全球近一半胃癌新病例和死亡发生在我国[1]。胃癌早期并无明显症状，但随着疾病的发展症状逐渐出现，严重影响患者的生活质量，危及生命安全，有些学者相信生活习惯、生活环境、遗传因素以及其他因素都是胃癌的主要原因[2]。在胃癌的治疗手段中，外科治疗是主要治疗胃癌的方法，包括胃癌根治术、开腹手术治疗和腹腔镜手术等，而围手术期护理对提高手术治疗的效果非常重要，可以促进患者尽快康复。本文综述了胃癌患者围手术护理的研究状况和进展情况如下。

1 术前护理

1.1 术前进行心理干预和健康教育

手术前，个别心理干预和各种形式的保健教育应该对心理状况不同的患者进行，通过提高对疾病基础知识的认知、积极合作，以减少负面情绪和生理压力响应的程度，促进术后康复。癌症通常会给患者带来很大的心理压力，引起不安和消沉。根据病人需要、手术方式等有针对性地告知病人术后可能出现的状况及其解决方法，以专业的态度和技术取得患者的信任，对患者的疾病克服作出反应通过手术前个别化的心理护理和健康指导，与患者的目标沟通可以缓解患者的恐惧和焦虑，保持良好的状态，减轻生理上的压力反应，有效地促进患者的健康[3]。患者术后康复，在定期进行胃癌术前教育的同时，通过肠内营养知识可以提高肠内营养和相关营养风险教育的知识，以通知患者腹部可能出现不适、腹泻和其他不适症状。说明术后活动计划与术后康复的关系，鼓励患者早期活动。

1.2 术前缩短禁食禁饮时间

这是因为，做好胃癌手术准备的患者多伴随着异常的营养代谢和长期禁食，不会助长身体内部环境的稳定性，使压力恶化。缩短禁食和饮酒时间，以防止低血糖和脱水症状[4]。通常术前1 天禁食6 小时，术前2 小时禁食，术前前夜口服100 g/L 葡萄糖500 mL，术前2 小时食用。几次葡萄糖溶液的术前给药可以稀释胃酸，促进胃空。因重病无法食用的患者，应通过静脉注射给予及时的营养和水补充剂。碳水化合物和电解质在操作前4 小时必须通过外周静脉进行补充。术前准备，避免长期绝食、禁水和冲洗灌肠，有效防止电解质紊乱，减少操作后胰岛素抵抗和感染的危险。

1.3 术前不常规行肠道准备，进行营养支持

为了减少粘膜水肿，手术前3 天每晚用温水洗胃；对于气管不完全闭塞的患者，半流食应在手术前3 天给予。仔细观察患者的睡眠状况，给失眠患者注射镇静剂，确保患者的完整剩馀部分，引导术后呼吸和咳嗽的方法。术前定期制备肠易引起脱水，引起水和电解质障碍，可能增加围手术期的应激反应[5]。术前预防性肠内营养支持可明显改善患者术后营养状态，改善消化道免疫功能，减轻术后体重减轻。同时，肠内营养在手术前适用，消化道干净，灌肠等以往的肠内对策已经不需要了。根据手术前每天的饮食，按照口服肠内营养停止500-1000 mL/d等医生的建议进行肠内营养支持，护士耐心地说明住院营养的重要性及其相关注意事项。

2 术中护理

2.1 麻醉成功后再插胃管和导尿管

在传统的胃癌手术治疗过程中，需要在患者意识清醒的状态下插入胃管和导尿管，这会增加患者鼻部、咽部以及尿道的疼痛感，同时会引起患者自身的应激反应，不利于手术过程。并且由于这种疼痛不适感以及身体的应激反应会给患者带不仅仅是生理上的负担，还会加重恐惧和焦虑等负面情绪。韩群霞针对这一问题，探讨了在常规清醒状态下进行插管和麻醉成功后再插胃管的方式在胃癌手术治疗中的应用效果[6]，研究结果显示，麻醉成功后再插胃管的方式能够提高插管的准确率，降低插管操作的时间，同时在产生不良反应方面低于常规方式，这表明了麻醉成功后再插胃管的优越性。在近些年来，快速外科康复理念广泛应用在胃癌手术治疗中，对于术中的插管方式，快速外科康复理念表明在患者接受麻醉成功后再进行插胃管和导尿管，能够有效避免患者负面情绪的产生，麻醉能够降低机体对于刺激的反应能力，降低患者在血压和心率等生理方面的应激反应，有利于手术正常进行和术后的康复过程。

2.2 术中采取保温措施

在手术中，为了促进血液循环，有效地维持器官的正常功能，需要采取保温的护理措施。在手术中，保证手术室环境的温度在一个人体适宜的范围内，通常为25°C 左右，湿度需要保持在约50%。手术中需要的腹腔冲洗液、纱布、棉垫、纱布及其它物品需要加热到约37°C。术中体温保护措施可以增加肝脏、肾脏和其他器官的血流，提高生化代谢酶的活性，改善凝血功能和白细胞功能，大大减少术后并发症的发生。胃癌患者在接受手术过程中由于全身麻醉的效果会在一定程度上抑制机体正常的新陈代谢，又容易受外界温度的影响，因此患者易在围手术期存在体温较低的现象，这对于患者的手术效果存在负面的影响，同时在术后阶段易导致感染等并发症的发生。针对接受胃癌根治术的患者，吴春梅等研究了使用复合保温的方法来避免患者在术中低温情况的发生[7]，即在常规保温护理干预的基础上，将手术中所需要使用的生理盐水和皮肤消毒水等必备的药品放置在恒温箱中，保持温度在37℃左右，使用充气式暖风机于术前半小时对患者进行预热，同时在术后补充的液体和血制品都需要加热到37℃在进行使用，从对照实验的结果中可以看出，对接受胃癌根治术的患者采用复合保温的方法能够更有效的避免术中低温情况的发生，保证患者的身体正常状况，这也能够提高手术的安全性。

2.3 术中无菌操作原则和注意预防治疗休克

在操作期间，患者取平卧的位置。在通常的情况下，全胃切除术从上腹部的中央切开，可以完成手术。腹部检查发现心脏和下腹腔段肿瘤积累较大时，可采用胸腹部切开术，左侧垫高上升45 度，通过左侧第7 肋间进入胸部。腹腔切除过程中，应遵守无菌手术原理，不应直接接触肿瘤，应从远到近按照特定程序进行检查。胃癌的腹腔切除术需要严格把握肿瘤管理的原理。为了不提高肿瘤扩散的可能性，请避免压迫肿瘤。在切除期间，切除应在距肿瘤至少5 cm 的正常胃壁上进行。胃癌患者主要为弱、麻醉、手术时间长，并伴有更多出血。因此，必须注意手术中休克的防治。

3 术后护理

3.1 基础护理密切观察病情

患者手术后，护士需要在手术中仔细询问麻醉科医师患者的状况，在手术后6 小时内仔细检查患者的皮肤压力，对其进行评价。监测患者生命体征和24 h 动态ECG 监测，解除呼吸及排水管阻塞，密切观察胃管、排水管及导管排水液的颜色、量及性质。定期监测体温，监测患者体温在38.5 °C 以下，持续、准确地观察患者24 h 体液摄入和排出及尿量，注意患者呕吐物的颜色和特性。手术后，受麻醉的影响注意患者的血压变动。因此，血压需要每隔半小时测量一次，出现意外情况时及时联系主治医师。

3.2 胃肠道及饮食护理

早期术后肠营养有利于受益者消化道功能的恢复[8]，研究证明胃和小肠蠕变在术后6 h 到24 h 内恢复。强调术后早期摄入，按照少量、多次、逐渐增量的原则控制饮用水和食物的量，可以刺激消化道，缩短肠麻痹时间，促进肠蠕动，保护肠黏膜屏障，减少和改善静脉注入和胰岛素抵抗的抗感染能力[9]。手术后禁食饮酒被禁止，逐渐从流食向半流食转变，鼓励患者多喝水，加快毒素的排出速度，为了避免增加消化道的消化负荷，不要吃刺激性食品。一些药物和造影剂可能会引起恶心和呕吐，根据手术后医生的建议，给患者静脉注射8 mg 昂丹司琼盐酸盐。

3.3 引流管护理

腹部手术后一般需要配置引流管。引流管必须适当固定。在患者的活动期间，请注意不要提起引流袋，以防止引流带高于身体平面而引起的外科创伤以及腹腔逆行感染。注意引流袋内有无流体的颜色、浑浊和血液。在一定期间内大量的血液从腹腔排出的情况下，显示腹腔内有活跃的出血，有必要赶上治疗。为了防止引流管堵塞或堵塞，使管内的液体水平流畅，护士必须指示患者和家属定期挤压引流管。

3.4 心理护理

术后患者的心理压力和负担是由一系列不舒服的症状引起的，如切口痛、禁食、胃管、尿导管刺激和疾病的二次复发。因此，由于对手术治疗后效果的不可预见性以及疼痛的影响，会使得患者焦虑不安的负面情绪的出现，影响手术的效果和术后的康复，因此护理人员在手术后对患者的心理护理就格外的重要[10]。在手术结束后，护理人员应当与患者及其家属进行适当的交流，着重点在手术的效果以及恢复的各个阶段需要注意的事项，引导患者树立积极治疗的信息，降低患者对于疾病的畏惧和担忧心理，从而提高对疾病治疗的信心和依从性。

3.5 预防感染和出血护理

手术后患者有时会因肺部感染以及泌尿系统感染而痛苦。为了预防肺部感染，病房应定期换气，加强口腔护理，指导患者有效咳痰，预防痰堵塞引起窒息的风险。泌尿系统也容易在手术后感染[11]。为了防止尿系统的并发症，需要注意不要妨碍导管，避免导管的压迫、阻断以及歪曲，观察患者的尿液颜色和特征。定期消毒和护理，每天早上和傍晚用于消毒尿导管一次。在胃癌的手术治疗后，应针对术后的并发症之一出血护理进行适当的措施。在术后的24 小时内应密切监测患者的身体状况，关注患者是否存在腹部位置疼痛的情况，并进行血压测量判断是否存在血压下降的情况，同时与患者沟通交谈，了解是否存在焦虑不安等异常情绪。此外，在术后护理过程中，引流液的含量一般保持在300 mL以下的水平，颜色逐渐变浅，注意在引流管内是否持续性引流血性液体，如果发现持续性引流血性液体，应立即与治疗医生联系[12]。

4 总结

胃癌由于其高发病率和高死亡率，成为我国公共卫生领域面临的重大难题。就目前的医学水平用于预防与治疗胃癌来说，由于胃癌发生的病因和机制都不明确，却过程十分复杂，但患者查出患上胃癌时，基本已经是晚期阶段。而对于胃癌的治疗，现应用较为广泛的是采取外科手术治疗，而围手术期护理在疾病治疗的过程中起到了很重要的作用。一方面，在术前遵医嘱均予肠内营养支持，注意患者在手术前的焦虑情绪，并进行疾病的相关健康教育，尽可能的保证患者在一个合理的生理和心理状况下接受手术治疗。需要注意的是在术前护理阶段，要尽可能的缩短患者的禁食时间，避免脱水和低血糖的发生。另一方面，在术中护理阶段，注意保温措施，为提高患者的舒适度，在麻醉后再进行插胃管和导尿管等操作，保持手术过程中的无菌环境，预防患者出现休克等状况。同时在围手术期护理过程中要注重心理辅导，树立患者治疗的信息，提高患者手术治疗的效果。