陈旭娟，李瑞庄

（广东医科大学，广东 湛江 524000；2.广东医科大学附属医院，广东 湛江 524000）

0 引言

视网膜静脉阻塞（Retinal Vein Occlusion,RVO）是一组因视网膜静脉压过高，导致静脉迂曲扩张，引起视网膜出血、水肿、渗出，累及黄斑部可使视力严重丧失的一组视网膜血管性疾病，是常见的致盲原因之一，是继糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinophy,DR）之后引起视力显著下降的第二大视网膜血管性疾病。根据Hayreh 提出的以荧光素眼底血管造影结果分类，视网膜静脉阻塞分为非缺血型和缺血型两型，这两型在视力预后上是不一致的，非缺血型因视网膜仍有血液灌注，所以视力预后较好，而缺血型视力因阻塞程度严重，视网膜血管基本无灌注而致视力预后较差[1]。该病是常见的致盲性疾病，目前其致病机制仍不明确，但根据目前国内外许多研究报告表明，视网膜静脉阻塞发病常为多种综合因素形成，包括眼部因素及全身因素，其中眼部因素跟解剖异常、眼轴长度、杯盘比屈光状态等有关，而全身因素与高血脂、血液高凝状态、循环系统内同型半胱氨酸、抗磷脂抗体升高等相关[2]。本文就血液循环系统中的血液高凝状态方面阐述视网膜静脉阻塞的部分危险因素。

1 抗磷脂抗体

抗磷脂抗体(Antiphospholipid antibody,APL)，是血清中的一组能与磷脂特异性结合的多克隆免疫球蛋白的统称，2006 年的国际抗磷脂综合征(APS)共识确定有诊断价值的APL 包括狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂抗体(ACA)和抗β2-糖蛋白I 抗体(anti-β2GP I)。许多实验和临床研究表明血清中存在高浓度的APL 是血栓形成的高危因素。孙红晶等在2009 年的临床研究中发现ACA 是RVO 发病的危险因素之一[3]。血清中存在的抗磷脂抗体滴度过高是血栓形成的危险因素，具体机制尚未完全明确，但国内外学者普遍认为APL 促成血栓形成的机制是：（1）APL 对血管内皮系统的影响：APL 与内皮细胞带负电荷的磷脂结合，使内皮细胞合成前列环素(prostaglandin I2，PGl2)降低，因为PGl2 既是血管舒张剂又是血小板聚集抑制剂，所以其生成减少会致血管收缩、血流变缓慢、血小板聚集增强，从而增加血栓形成的危险性。APL 会对血管内皮造成损伤，引起血小板黏附、聚集和释放，激活凝血因子XII（高相对分子质量激肽原，HMWK）启动内源性凝血途径。同时APL 会刺激机体组织因子III 的表达，以致启动因子凝血途径。（2）APL 对血小板的影响：APL 与血小板磷脂结合后增强血小板的活性，使血栓素A 2(Tromboxane A 2，TXA 2) 增加，TXA 2 既是血管收缩剂，又是为凝集前物质，因而促进血小板凝集，介导血栓形成。同时，APL 通过直接作用于血小板膜上的相对分子质量为65 KD 的膜蛋白，通过Fc 受体间接作用于血小板使血小板破坏，导致血小板减少。（3）APL 对抗凝血蛋白C 的作用：抗凝血蛋白C（Protein c，PC) 的主要作用是抗凝。APL直接作用蛋白C、蛋白S，通过抑制蛋白C 通路，使得吸附和聚集凝血酶的功能减弱，从而抑制PC 在内皮细胞和血小板表面活化，干扰正常凝血机制，促进血栓形成[4-5]。

2013 年3 月份一篇发表在中华眼底病学杂志中的抗磷脂抗体与视网膜静脉阻塞的相关性的荟萃分析中对12 个病例对照研究中的1324 个观察对象进行分析，结论表明APL 与RVO 的密切相关，其中尤其以ACA 的相关性较为明显[6]。我国学者管、田等在研究中也的出过相同结论[7]。

2 高脂血症

高脂血症是指人体血浆总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）及各种脂蛋白含量高于同龄人正常值。国内学者姚永屿等研究表明，视网膜静脉阻塞发病与血脂代谢异常相关，低密度脂蛋白（LDL）及TC可能为视网膜静脉阻塞发生的危险因素[8]。血液中LDL、TC 的升高，会导致：（1）血管内脂质沉积内皮下，造成动脉粥样硬化，血管顺应性降低，血管管径变细，特别是微小血管内膜粗糙增厚以及退行性病变，从而引起血液流速降低，甚至血液瘀滞，从而导致血栓形形成，在眼部则累及视网膜动静脉血管。（2）长期高胆固醇会导致红细胞膜胆固醇含量和胆固醇/磷脂比值升高，导致红细胞变形能力降低，血液粘度增加，也会增加血管阻塞的风险。同时因为血脂代谢异常，血液中的脂质栓子增多，栓子脱落进入循环系统，加大视网膜静脉阻塞发生的风险。近年来，随着国民生活条件改善，饮食结构的改变，流行病学显示我国人群高血脂的发病率已有明显增高趋势，这些资料表明，高脂血症是RVO发病的值得重视的独立危险因素[9]。

3 高同型半胱氨酸

同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）是 一种不能在人体内合成的含硫氨基酸，只能来源于蛋氨酸的分解代谢，是蛋氨酸代谢过程中的一种重要中间产物。Hcy 最早由 DuVigneaud在 1932 年发现，而提出高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia,HHCY）可导致动脉粥样硬化性血管性疾病假说的是1969 年Mccully 在一名因遗传性同型半胱氨酸尿症死亡的儿童的尸检中的发现，其发现死亡儿童的循环系统内存在广泛的动脉血栓形成及动脉粥样硬化。此后，各国学者对Hcy与心脑血管疾病的关系做了大量研究。

在Hcy 被确认为动脉粥样硬化、脑血管疾病及深部静脉血栓性疾病的独立危险因素治疗，同样是血栓性疾病的视网膜静脉阻塞是否与血浆中高Hcy 浓度有关，国内外学者开展了不少研究。伍建海等人的研究结果显示CRVO 组血浆Hcy 浓度（15.58±6.91）μmol/L 明显高于对照（9.84±5.83）μmol/L；高Hcy 患者的CRVO 相对危险度为8.72；血浆高Hcy 水平与CRVO 发病有直接的相关性[10]。

视网膜静脉阻塞的发病因素有很多，在血液循环系统方面的危险因素亦不可忽视，故在发现患者出现上述相关危险因素时，是否应该开始视网膜静脉阻塞发生的预防，以保护视力不被损害。视网膜静脉阻塞的多危险因素中的高血脂、高同型半胱氨酸等与脑卒中的危险因素一致，当出现视网膜静脉阻塞时是否应该开始脑卒中的二级预防，或者针对已经出现脑卒中的病人是否应该尽快至眼科就诊，完善眼底检查，预防出现视网膜静脉阻塞以致视力丧失，影响生活质量。以上讨论目前尚未有明确定论，希望往后能有更多的相关研究可以指导我们在发现危险因素的源头上对视网膜静脉阻塞等缺血性疾病进行预防及相关治疗。