吴晓鹃

（苏州市第九人民医院 胃肠外科，江苏 苏州 215000）

0 引言

据报道，创传统的开放性切除术与23%～30%的并发症发病率以及平均住院时间天数(7～12 天)有关[1,2]，腹腔镜结直肠切除术是在1991 年提出的一种具有较低创伤性的替代方法[3]。在发表的一系列乙状结肠切除术中，作者实现了他们的70%的病例住院5 天的目标。之后的随机对照实验和非随机对照研究的荟萃分析以及Cochrane 回顾性研究表明，与开放性切除术相比，腹腔镜结直肠切除术与更快的恢复、更低的并发症率和更短的住院时间有关[4]。Kehlet等人[5]于1999 年将加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的概念引入结直肠外科实践中，以提高术后恢复率和缩短住院时间。在16 例开放性乙状结肠切除术中，作者实现了60%的病例住院2 天的目标。ERAS 理念的主要方面包括术前患者教育、无常规肠道准备、围手术期禁食少、碳水化合物和蛋白质负荷量低、麻醉和术后镇痛效果良好、维持高氧浓度和正常的血糖，避免围手术期积液过多和术后早期活动[6]。ERAS 理念在外科病房的实施需要外科、麻醉、护理等工作人员的团队合作，几乎涉及患者入院前、入院期间和入院后护理的所有方面。本研究的目的是比较腹腔镜结直肠手术患者在围手术期间采用常规护理与采用ERAS 理念结合营养管理的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2019 年12 月期间在我院胃肠外科接受腹腔镜结直肠手术的160 例患者，随机分为观察组和对照组各80 例，对照组采用常规护理，观察组采用ERAS 理念结合营养管理的护理。排除标准包括：①急诊手术；②同期切除其他器官；③既往腹盆腔手术史；④患有可能影响康复的疾病，例如瘫痪、脊柱畸形、自身免疫性疾病、心肌梗塞。所有参与本研究患者的基线资料见表1，两组患者的一般资料比较无统计学差异P＞0.05。

表1 两组患者的基线资料

1.2 方法

两组患者的不同护理方法，见表2。ERAS 理念护理的观察组患者术前没有进行常规的肠道准备，而接受常规护理的对照组患者则进行了术前常规灌肠准备。与对照组相比，观察组患者的围手术期总输液量、胶体和晶体的输液量以及术后每日输液量均较低，见表3。与对照组患者相比，观察组患者更早的下床活动，活动时间更长。对照组患者术前禁食，直到术后首次肛门排气或肠造口开放后才开始流质饮食。相比之下，观察组患者在术晨06:00 之前继续饮用“素乾”溶液，还在手术麻醉清醒后开始饮用温开水，术后第1 天将其量增加到500mL，术后第2 天1000mL 米汤，术后第3 天1500～2000mL 开始半流质饮食。

表2 两组患者围手术期的营养管理比较

1.3 观察指标

评估两组患者术后的胃肠功能恢复情况，营养和代谢指标以及住院天数和费用。营养和代谢指标包括血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、甘油三酯和转铁蛋白。出院标准包括排便通畅、口服止痛药良好的疼痛管理、对固体食物的耐受、无需静脉输液、独立的活动能力以及适合回家的条件。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0 版本软件对所有数据进行分析，本研究的主要终点是术后住院时间，定性数据使用χ2检验，使用独立样本t检验来测量组间的统计差异，计量资料数据均以（)表示，统计显著性差异标准为P＜0.05。

表3 两组患者输液情况比较（)

表3 两组患者输液情况比较（)

2 结果

2.1 两组患者的营养和代谢指标比较

与对照组相比，观察组术后第1 天的白蛋白(P=0.001)和前白蛋白(P=0.001)水平明显升高，而且术后第5 天时观察组的转铁蛋白水平也升高了(P=0.041)。与对照组相比，观察组的甘油三酯水平在手术当天有所升高(P=0.033)，而在术后第5 天则较低(P=0.027)，表4 显示了观察组患者的营养状况得到改善。

表4 两组患者的营养和代谢指标比较（)

表4 两组患者的营养和代谢指标比较（)

注：观察组与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较

观察组患者首次下床的平均时间为（36.53±7.05）h，对照组 为（50.75±6.98）h(P＜0.001)；观察组患者首次肛门排气的平均时间为（58.68±8.42）h，对照组 为（70.88±4.51）h(P＜0.001)；观察组患者首次进食的平均时间为（17.29±3.43）h，对照组 为（68.89±3.09）h(P＜0.001)，见表5。

表5 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较（)

表5 两组患者术后胃肠功能恢复情况比较（)

2.3 两组患者住院天数和费用比较

观察组患者的住院天数为（11.37±0.67）天，对照组 为（15.33±0.70） 天(P＜0.001)。整个住院过程的总成本在观察组为每位患者（32125.28±9690.47）元，在对照组为每位患者（48924.08±13540.15）元(P＜0.001)，见表6。

表6 两组患者住院天数和费用比较（)

表6 两组患者住院天数和费用比较（)

3 讨论

ERAS 理念手术结合了一系列围手术期护理方案，这些方案的重点是提高患者术后恢复能力和缩短住院时间[7]。ERAS 理念的主要内容之一是避免常规的肠道准备，术前肠道准备一直是结直肠手术的标准护理。肠道准备的原理包括排出粪便，以使管腔表面可视化并减少粪便菌群，从而减少结直肠手术后的感染和吻合口渗漏。早在1972 年，Hughes 就对此提出了质疑，他声称接受术前灌肠的患者与未接受术前灌肠的患者有相似的结局[8]。事实上，在结直肠切除术中采用常规术前肠道准备可能有一个缺点，因为微生物研究发现术前肠道准备不影响结肠粘膜中位细菌菌落计数[9]。术前肠道准备是不无害的，因为它可以引起严重的脱水和电解质紊乱，可能使围手术期过程复杂化。因此，避免术前肠道准备是大多数ERAS 理念的核心主题之一。因此，本研究的ERAS 理念观察组患者未进行术前肠道准备。ERAS 理念改变了传统结直肠手术的另一个重要方面是术前和术后禁食时间的长短，传统术前禁食的目的是在麻醉诱导时保证空腹，以减少误吸的风险。为了避免混淆，病人被要求从手术前一晚的午夜起避免进食和饮水。这一严格的规则受到质疑，因为它表明在手术前两小时喝清液不会增加胃液量或酸度[10]。一项对22 项研究的系统性回顾显示，没有明显证据表明术前补液会增加返流或误吸的风险，尽管大多数研究使用胃液量和酸度作为患者安全性的间接指标[11]。手术会引起以胰岛素抵抗、应激激素（胰高血糖素、皮质醇和儿茶酚胺）释放和负氮平衡为特征的分解代谢反应[12]。一些动物研究表明，与禁食动物相比，喂食动物对出血或内毒素血症反应良好[11,12]。将这些发现转移到临床，患者在手术前尝试口服碳水化合物，以减轻术后胰岛素抵抗。在Kaska 及其同事[13]的一项随机对照研究中，221 例患者被随机分为空腹、静脉注射葡萄糖或口服碳水化合物液体。术前口服碳水化合物的患者术后胰岛素水平与术后住院时间及并发症发生率无显著差异，这表明胰岛素抵抗在这一组中是最低的。在本研究中，观察组患者在术前1 晚以及术晨引用了“素乾”溶液，观察组患者还显示出甘油三酯水平在手术当天有所升高(P=0.033)，原因可能是对照组患者由于其较高的胰岛素抵抗而通过脂解产生能量。由于担心吻合口漏出和术后肠梗阻，术后禁食直至肠道通气是一种常规的手术方法。众所周知，营养不良在胃肠道疾病患者中普遍存在[14]。手术的生理应激会增加代谢率，如果术后患者得不到足够的营养支持，就会出现过度的肌肉蛋白水解。蛋白质分解代谢与负氮平衡和胰岛素抵抗是术后长期禁食的主要后果。此外，营养不良与肠道通透性增加和肠屏障功能受损有关。Lewis 等人[15]对13 例研究中的术后早期肠内营养进行了系统评价，虽然没有达到统计学上的显著性，但是在减少吻合口裂开、腹腔内脓肿和伤口感染方面，有一种倾向是有利于早期肠内喂养，但代价是呕吐的发生率有所增加。在本研究中，在观察组患者手术麻醉清醒后就开始饮温开水，术后第2 天开始食用米汤 1000mL，术后第3 天开始半流质饮食。与对照组相比，观察组术后第1 天的白蛋白(P=0.001)和前白蛋白(P=0.001)水平明显升高，而且术后第5 天时观察组的转铁蛋白水平也升高了(P=0.041)，显示了观察组患者的营养状况得到改善。但是观察组患者甘油三酯水平在术后第5 天则较低(P=0.027)，这可能是因为对照组患者术后接受了静脉营养。保持常温也是ERAS理念的一个重要组成部分，术中低温发生在多达20%的外科病人身上，通常是由于手术室的寒冷环境以及与麻醉相关的体温调节受损所致[16]。围手术期低温与心脏病事件、出血和输血需求以及伤口感染的风险增加有关[17]。在本研究中，观察组在术中采用了保温措施。常规的鼻胃管减压通常与术后禁食结合使用，预防性胃减压术的目的是防止恶心呕吐，减少腹胀，实现肠功能的早期恢复。Cochrane 对5711 例患者使用预防性鼻胃管减压术的37 项研究进行了回顾分析[18]，作者报告未插入鼻胃管的患者肠功能恢复较早，两组吻合口瘘发生率无显著性差异。在不常规使用导管的情况下，住院时间较短。围手术期的输液管理仍然是一个挑战，因为病人往往由于术前禁食或使用肠道准备脱水。术中和术后大量使用静脉内等张液体会增加心肺发病率，延迟胃肠功能恢复，延长住院时间[19]。限制性的术中和术后液体复苏被发现与较少的并发症、胃肠功能的早期恢复和较短的住院时间相关[20]。在本研究中，观察组患者未进行常规的鼻胃管减压。与对照组相比，观察组患者的围手术期总输液量、胶体和晶体的输液量以及术后每日输液量均较低。研究结果显示，观察组患者的住院天数（11.37±0.67）天明显低于对照组的（15.33±0.70）天(P＜0.001)。术后卧床休息可诱发器官功能障碍和静脉血栓栓塞，减少卧床休息及其相关并发症的ERAS 理念包括有效缓解疼痛，以鼓励术后尽早活动[21]。在本研究中，观察组患者每天在下床活动中花费更多的时间，这些患者比对照组胃肠功能更快地康复，观察组患者首次下床、肛门排气以及进食的平均时间都低于对照组患者(P＜0.001)。

综上所述，在腹腔镜结直肠手术患者围手术期护理中实施加速康复外科理念结合营养管理，能使患者更快的康复和减少患者的住院时间。