刘杨洋，何祥彪

（乐山市人民医院 消化内科，四川 乐山 614000）

0 引言

下消化道出血定义是十二指肠与空肠移行部屈氏(Treitz)韧带，也称为十二指肠悬韧带以下肠管内出血，其临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，且与患者的年龄、心肾功能等全身状况也有关系[1]。随着内镜器械及操作技术的不断发展与优化，常见出血原因包括肿瘤、溃疡、寄生虫、异物以及肠吻合口出血等诊治技术已十分成熟[2]，但仍有相当一部分患者出血原因不明，仅表现为复发性、药物难治性的间隙性出血，其中胃肠道血管发育异常（Gastrointestinal Angiodysplasia,GIAD)由于其发病率低，临床表现不典型，故临床诊断难度大且诊断率低[3]。本文针对2019 年2 月至12 月在我院成功行急诊肠镜诊治的由血管发育异常(Angiodysplasia,AD)引起的下消化道出血患者的临床相关资料进行回顾性总结分析，探讨急诊肠镜检查在其诊治中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2019 年2 月至12 月因反复大便带血入院患者三例，均诊断下消化道出血，多次行彩超、CT、胃肠镜检查仍出血原因不明，且药物治疗效果欠佳，遂在清洁灌肠后行急诊肠镜检查及治疗，其中年龄63-70 岁，平均66 岁，男性1 例，女性2 例，病程分别为1 个月、3 个月及8 个月，均表现为反复便血，上消化道出血已排除，详见表1。

表1 病例资料

1.2 急诊肠镜检查

所有患者均在入院积极完善相关术前检查，并于就诊后24-48 h 内行急诊结肠镜检查。3 例患者检查前均使用清水进行清洁灌肠。签署相关同意书及术前准备后，建立通道、补液处理后平车推到内镜室行肠镜检查。内镜采用Olympus-CF260J 型注水内镜。检查时反复从活检钳道内冲水及吸引肠腔内积血。

1.3 统计学方法

使用EXCEL 软件计算均值。

2 结果

2.1 肠道准备情况

所有患者术前均已常规建立静脉输液通道、补液、止血，有休克患者已实施抗休克处理，行灌肠肠道准备过程中无明显出血，故3 名患者结肠镜诊治过程中均未发生出血所致的严重并发症。

2.2 术中及术后情况

所有急诊肠镜均未采用全身静脉麻醉的方法，患者均取左侧卧位，按照到达末段回肠作为完成检查标准，患者肠腔可见广泛暗红色血液及部分粪便，缓慢退镜，经清水冲洗及反复检查，发现出血点，其中出血部位位于回肠末段、横结肠、直肠，均可见明显活动性出血，并行内镜下组织夹止血，止血满意后结束操作，患者安返病房，给予输液及对症治疗。患者病情恢复稳定后顺利出院，随访一月，患者病情稳定，疗效满意。

3 讨论

目前，对于原因不明的复发性、药物难治性消化道出血仍是临床上诊断及治疗的难点，因此，目前国内外学者建议必要时重复胃肠镜检查[3-5]，原因在于：初次检查时，可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊，易被漏诊的病变有毛细血管扩张等微血管病变、息肉、Cameron 糜烂和位于视野盲区的病变等[5-7]。本文中3 例患者均曾反复就诊于多地多家医疗机构，并行彩超、结肠镜、胶囊内镜、CT 或CTA 等检查均未发现病变部位，因此诊疗难度大，不确定因素增多，若仍反复治疗或检查仍未取得满意疗效，易导致患方满意度明显减低，甚至引起医患纠纷等后果。不过急诊肠镜的手术时机，肠道准备方式，以及麻醉方式等均存在明显争议。由于肠镜本身限制，仅能检查至回肠末段，因此对于已高度怀疑小肠来源，其应用效果大打折扣。

胃肠道血管发育异常（Gastrointestinal Angiodysplasia,GIAD) 目前在临床上仍属于少见病[3]。在形态学方面，血管发育异常(Angiodysplasia,AD)指血管壁的扩张的、变薄，表现为仅内衬内皮细胞或内皮和少量平滑肌细胞。注射硅胶材料制作血管发育异常模型的研究可证实，血管发育异常最突出的特征是存在扩张及扭曲的黏膜下静脉。扩张的动脉可见于更大的血管发育异常，并可能伴有动静脉瘘，这可以解释一些患者的快速失血。这些异常血管在为胃肠道失血的潜在原因，且常见于中老年人，常见血管高危因素可能导致发病年龄提前或病变加重，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。而在下列人群中该病患病率增加：高龄人群；胃肠道出血患者，以及存在某些易感因素的患者，如终末期肾病由于尿毒症诱导的血小板功能障碍相关的出血风险增加；血管性血友病致血管纤维细胞等发育异常，可能还有主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)。

目前对于GIAD 的形成机制主要考虑是静脉阻塞假说，但血管发育异常的发病机制尚未充分明确。有人提出理论[8]，即在固有肌层水平，黏膜下静脉间歇性、反复发生低分级阻塞导致了血管发育异常，随着时间推移，这种阻塞导致引流区域(即黏膜下血管、小静脉和浅表毛细血管)扩张和迂曲。静脉阻塞假说与血管发育异常经常发生在右半结肠(此处肠壁张力最高)这一观察结果相符。这种增加的壁张力选择性地压迫薄壁静脉，而允许正常的血流通过壁较厚的、压力较高的小动脉。在整体人群中GIAD 的患病率尚不明确。一项报告[9]汇总了3 项关于在健康无症状成人(年龄大于50 岁，平均年龄62岁)中结肠镜筛查肿瘤的前瞻性研究，964 例患者中仅8 例(0.8%)发现有血管发育异常。若采用敏感性更高的技术，如对切除的结肠标本进行注射法检查，患病率可能更高。

AD 其临床影响从无症状的偶然发现到引起危及生命的出血不等。血管发育异常可能在进行胃肠道出血评估过程中发现，或因其他原因而进行内镜检查过程中偶然发现。如果发生出血，这种出血往往是反复性的和慢性的，常常导致慢性失血性贫血。90%的出血可自行停止，然而，病情反复可能逐渐加重病情，也会发生导致直立性低血压或低血压的显著急性出血，但并不常见。该类疾病可发生于胃肠道内的多个部位，包括结肠、小肠和胃。其中结肠病变最常见于右半结肠。在内镜下AD 特征性表现为小的(5-10 mm)、扁平状、樱桃红病变并呈蕨样模式(即从中央血管发出分支状扩张的血管)。研究表明[10]，在没有进行最佳肠道准备的患者中或当病变位于结肠袋皱襞后时，可能很难在结肠镜检查中观察到。此外，使用阿片类镇静药物或肠道注气导致的黏膜血流量一过性下降可能使血管发育异常难以观察到。因此有可能在检查过程中给予阿片类拮抗剂或抽出气体会改善其检出率。一项纳入了144 例60 岁以上患者的研究[11]，肠镜到达盲肠并对其进行检查后，给予患者盐酸纳洛酮(0.4-0.8mg，静脉给予)。有4例患者最初不明显的血管发育异常显现出来。然而，尚不确定该方法是否会带来显著的临床获益，因为不能确定标准结肠镜检查过程中非出血性血管发育异常是否为出血的原因，更不能确定通过给予纳洛酮而显示出的血管发育异常是否为出血的原因。

目前对于GIAD 的治疗主要包括内镜治疗、外科手术、药物治疗等[3,12,13]，其中多种内镜治疗方法可用于治疗血管发育异常，其中采用烧灼的内镜方法应用最为广泛。氩气刀(argon plasma coagulation,APC)使用电离气体将高频能量传递到组织。这项技术已用于多种出血性病变，包括血管发育异常。APC 安全，并且是用于治疗血管发育异常的最常用、最成功的方法，尤其对于右半结肠的病变。另外双极或热凝固治疗对于结肠或上胃肠道血管发育异常有效；热凝固治疗在治疗结肠和十二指肠以下的小肠病变时穿孔的风险可能增加。机械止血法（如内镜下夹闭、套扎术）治疗局部病变。硬化剂注射治疗和激光是其他不常用的治疗血管发育异常的方法。本文中均采用内镜下套扎病变部位，疗效满意，无严重并发症发生。外科手术目前不作为优先推荐治疗方法，而药物治疗中，激素治疗在胃肠道血管发育异常的患者中无益处。而血管生成抑制剂，如沙利度胺，在血管畸形的治疗中可能具有一定的作用。已有沙利度胺成功使用的报道。另外在一项研究分析中[14]，评估了皮下给予奥曲肽（通常50-100μg，一日2 次）治疗血管发育异常的有效性，并在部分患者中观察到了作用。

图1

另外由于急诊肠镜的特殊性，时间紧迫，本文中仅行清洁灌肠有利于在患者活动出血期争取更多宝贵时间，利于定位病变部位，但不可避免的导致肠道清洁度（见图1A）低于口服肠道准备药物，因此术中操作技巧及思路尤为重要，术中应仔细检查，明确出血点（见图1B），并行组织夹止血（见图1C）。即使不能顺利完成止血，但有助于大致判断出血原因、程度、部位等相关情况，提高二次肠镜成功率。

结合我院行急诊肠镜诊治下消化道出血情况，笔者认为：（1）在既往胃肠镜阴性的消化道出血患者中，急诊肠镜具有重要意义；（2）灌肠可以为血管性病变的发现争取较多时间；（3）急诊肠镜能进多深进多深，最好能看到黄色大便；（4）若有新鲜血迹，需注意，反复冲洗，仔细观察附近有无出血点；（5）出血灶可能不止一处。

综上所述，急诊肠镜对下消化道血管发育异常并出血的诊治意义重大，安全有效。术前行清洁灌肠不影响肠镜检查完成率和病灶发现率。但由于入组病例较少，其临床适用性仍需进一步验证。