姬莉 娄颜 陈思

摘要 目的：觀察疏肝健脾法治疗功能性胃肠病重叠综合征（FGIDs）的疗效，为中医药防治功能性胃肠病重叠综合征提供更有效的治疗方法。方法：采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，选取2016年6月至2018年7月首都医科大学附属北京中医医院消化中心、北京中医医院顺义医院、北京中医医院延庆医院门诊或者住院部收治的患有功能性胃肠病重叠综合征的患者108例作为研究对象，随机分为观察组（n=53）和对照组（n=52），分别用疏肝健脾方以及安慰剂治疗。2组治疗疗程均为4周。分别在治疗前，治疗2周，治疗4周记录患者主要西医临床症状积分、IBS病情变化积分及大便性状。结果：观察组治疗有效率为81%，对照组治疗有效率为46%，观察组疗效优于对照组差异有统计学意义（P<0.05）。观察组在上腹痛、上腹烧灼感、恶心、早饱感方面疗效，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组和对照组的IBS病情变化疗效有效率分别为83%和52%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组在每天排便最多的次数和10 d中排便急迫感的天数两方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：疏肝健脾方治疗功能性胃肠病重叠综合征有一定的临床疗效。

关键词 功能性胃肠病重叠综合征;疏肝健脾法;IBS病情变化积分表;大便性状问卷;疗效评价;多中心;随机;双盲;安慰剂;对照

Abstract Objective：To observe the clinical curative effects of treating functional gastrointestinal overlap irritable bowel syndrome disease using soothing liver and invigorating spleen，providing a more effective treatment method for preventing and treating functional gastrointestinal overlap syndrome with traditional Chinese medicine（TCM）.Methods：A multi-center，randomized，double-blind，placebo-controlled study was adopted，and a total of 108 patients were selected as the research objects from June 2016 to July 2018 admitted in the Digestive Center of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Shunyi Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，and Yanqing Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，and were randomly divided into a TCM group（n=53）and a placebo group（n=52）.They were treated with Shugan Jianpi Decoction and placebo respectively.The treatment course of the 2 groups was 4 weeks.Before treatment，after 2 weeks of treatment and 4 weeks of treatment，the patient′s main Western medicine clinical symptom score，IBS condition change score and stool characteristics were recorded.Results：1）Evaluation of the overall curative effects of Western medicine symptoms：the total effective rate of the TCM group was 81%，and the total effective rate of the placebo group was 46%.The curative effects of TCM group was better than that of the placebo group（P<0.01）.2）Compared with the placebo group，the curative effects of the TCM group on upper abdominal pain，upper abdominal burning sensation，nausea，and early satiety was statistically significant（P<0.05）.3）Evaluation of curative effect of changes in IBS condition：the total effective rates of the TCM group and the placebo group were 83% and 52%，respectively，and there was a significant difference between the groups（P<0.01）.4）Evaluation of the curative effect of stool characteristics：after treatment，the TCM group was better than the placebo group in terms of the maximum number of bowel movements per day and the number of days of defecate urgency in 10 days（P<0.05）.Conclusion：Shugan Jianpi Formula treating FD overlap IBS has good clinical curative effect.

Keywords Functional dyspepsia overlap syndrome disease; Soothing liver and invigorating Spleen Method;IBS condition change score table; Defection state questionnaire; Curative effect evaluation; Multi-center; Randomly; Double blind; Placebo; Control

中图分类号：R289.5 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.016

功能性胃肠病（Functional Gastrointestinal Disorders，FGIDs）是临床中多见的消化系统疾病，而FGIDs之间并不是没有关系，在症状上常存在相互重叠的现象，并具有共同的病理机制，即功能性胃肠病重叠综合征，这使其病情发展、病理机制、治疗方案变得复杂，并且严重影响了患者的生活工作质量，增加了诊治的难度，也给中西医提出了新的挑战[1]。20% ～50%的消化专科门诊都是这种功能性胃肠病，对于患者生命质量和身体健康都造成了严重的影响[2]。功能性胃肠病缺少异常的检查指标，诊断有其特殊性和模糊性[3]。西医治疗常常包括益生菌和胃肠动力剂治疗、精神心理和行为疗法等[4]。中医学将功能性胃肠病归类于胃痛病或痞满病等范围，病位在胃，与肝和脾密切相关[5]。功能性胃肠病重叠综合征不能单一地归类于一种病证，是患者同时出现多种症状的描述，在中医学中亦无相应的特定病名。前期研究认为，FD重叠IBS其涉及脏腑较多，主要在脾胃，其次与肝关系密切，各种病因导致脾气虚弱，运化失职，气机不利，升降功能失调，则发生重叠综合征相关症状，因此调肝健脾是本病的非常重要的治疗方法。本试验研究在一些前期的基础研究以及中医基础理论上，对患有功能性胃肠病重叠综合征的志愿入组患者运用了双盲、随机、多中心、安慰剂对照的试验方式，进行临床干预性试验，探索调肝健脾法治疗功能性胃肠病重叠综合征的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2018年7月首都医科大学附属北京中医医院消化中心、北京中医医院顺义医院、北京中医医院延庆医院门诊或者住院部收治的患有功能性胃肠病重叠综合征的患者108例作为研究对象，随机分为观察组（n=53）和对照组（n=52），分别用疏肝健脾方以及安慰剂治疗。

2组人口统计学资料（年龄、性别）、西医症状积分均值等比較差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

患者均已经签订知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准（伦理审批号：2016BL-017-01）。

按照1∶ 1对照原则计算本次试验的样本量，其中设计脱落率为10%，按照相关规定，Ⅰ型误差α=0.05，Ⅱ型误差β=0.10，把握度1-β=0.90。通过上述计算规则，经过计算得出，每组所需的样本量为48例，再考虑设计相应的脱落率，经过推算，得出每组实际需要的样本量为54例，因此观察组和对照组共需要样本108例。

按照参加试验的3个单位的病例分配数，SAS 9.10统计软件被用来随机生成随机数字分组表，按照本次试验的需求，共计产生随机号码108个，所有随机号码皆采用不透光的密闭信封进行随机隐藏，并严格按照各个研究中心的预期病例数进行信封的分配。

1）本试验拟采取多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究方法。2）将观察组和安慰剂2组，按照已经生成的随机数字表进行随机的编号，并在包装袋上标注明白其编号。3）每一份包装即为受试者一周的药物的剂量包装，每一份包装采用相同的外包装，并在包装上注明代码。每一份药包括：组1：观察组—肝郁脾虚证;组2：对照组—肝郁脾虚证。其中观察组与对照组具有基本一致的外观、形状及颜色。4）经过严格的辨证分析后，研究者按照受试者志愿入组的顺序填写在病历记录表上，如为16号，将随机代码号16号，填写在病历记录表上，随后告知药房发放试验药品，需要与相应的随机代码号相同。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照罗马Ⅳ标准。中医诊断标准：参照“肠易激综合征中医诊疗共识意见”与“功能性消化不良中医诊疗共识意见”制定。

1.3 纳入标准 1）FGIDs重叠综合征为具备FD与IBS症状重叠的病例;2）经过辨证分析需要符合肝郁脾虚证;3）受试者性别不限，年龄18～65岁之间;4）受试者需要志愿接受试验，并且按照要求签署知情同意书，整个知情同意的过程，需严格符合GCP的相关规定。

1.4 排除标准 1）具有全身性疾病的患者;2）中毒患者;3）恶性肿瘤患者;4）感染性疾病患者;5）合并有严重的造血系统疾病、内分泌方面疾病、心脑血管疾病、肝肾等疾病患者;6）过敏体质;7）处于妊娠期或者哺乳期的妇女;8）怀疑或确有乙醇、药物滥用病史;9）精神疾患;10）同时正在参加其他药物临床试验的患者;11）基于具有降低入组可能性的判断分析，或具有使入组复杂化的其他病变者，包括需经常变动工作地点者等易造成失访的情况。

1.5 脱落与剔除标准 因故完成不了本试验所要求的疗程及观察周期，作为脱落病例。

1.6 治疗方法 观察组：柴胡6 g、枳壳10 g、炒白芍15 g、生甘草5 g、党参10 g、茯苓12 g、炒白术15 g、合欢皮15 g、香附10 g。每日1剂，用150 mL开水冲服中药颗粒剂，早晚各1次，餐前服用。为了确保本次试验的质量把控，所使用的观察组药物，“全成分”提取的中药配方颗粒，均由康仁堂中药有限公司制成。对照组药物：每种药物1/12的含量与淀粉等食用材料配成与观察组药物相同质量，相同颜色，相同味道的颗粒制剂。每日1剂，用150 mL开水冲服中药颗粒剂安慰剂，早晚各1次，餐前服用。2组试验的全部用药疗程均为4周。为了确保本试验的盲法实施和质量把控，所使用的对照组颗粒制剂，是由康仁堂中药有限公司提供并制成的中药配方颗粒安慰剂。

1.7 观察指标 观察并分别在治疗前、治疗2周、治疗4周结束时各记录1次2组消化不良症状积分、BBS积分及大便性状问卷。1）IBS病情变化积分表（BSS）：包括5个项目，分别为腹痛、生活干扰、腹痛的天数、排便满意度、腹胀情况，其中每个项目均分为5个级别，分别为无（0分）、不是很严重（25分）、有些严重（50分）、严重（75分）、非常严重（100分），5个项目的总积分之和最高为500分。以上各个系统项目，皆是用来评价对照组以及观察组的总体疗效、对主要症状的影响程度。2）IBS-D大便性状问卷（Defection State Questionnaire，DSQ）：该问卷由3个项目组成，具体分为大便性状（Bristol大便性状分型）、每天排便的最多次数（次/d）、10 d中排便急迫感的天数3个方面。3）消化不良症状整体评定：本试验主要依据了Tack等多次引用的消化不良症状评分系统[6]，参考后制定而成本量表，即对常见的8个消化不良症状的严重程度，要求患者根据FD发病以来的整体感受进行评定，并且按照无、轻度、中度和重度4个方面进行评分。

1.8 疗效判定标准 1）总体症状疗效判定标准。IBS病情变化积分表（BSS）评分体系共分为4级[7]：积分小于75者，为健康者水平积分;处于75～175积分者，属于轻度IBS症状水平积分;积分处于175～300者，为中度IBS症状水平积分;积分大于或者等于300者，属于重度IBS症状水平积分。其中疗效的评判方式如下：治疗后患者积分小于75，属于临床痊愈;治疗后患者积分降低2个级别以上者，属于显效;治疗后患者积分降低一个级别者，属于有效;治疗后患者积分仍在同一级别或高于原级别水平者，属于无效。2）大便性状单项症状及腹痛的疗效判定标准。包括腹痛情况、大便性状问卷2个方面，其中腹痛共分无腹痛、不是很严重、有些严重、严重、非常严重5个级别。其中大便性状评定包括大便性状、10 d中排便急迫感的天数和每天排便的最多次数3个方面。其中采用Bristol大便性状分型描述大便的形状，即分为正常、水样便、糊状便、分散团块样软便4个级别，其疗效判定如下：治疗后腹痛或大便恢复正常者，属于临床痊愈;经过治疗后，大便性状或者腹痛2个方面，在原来的基础上向正常好转2个级别者，属于效果显著;经过治疗后，患者的大便性状或者腹痛在治疗前的基础上向正常好转1个级别者，属于基本有效;经过治疗后患者腹痛、大便性状与治疗前处于同一级别，抑或大便向水样便发展者，属于治疗无效。3）消化不良总体疗效评定标准。改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，其中将显效病例例数和较好病例例数的总和，统计为治疗有效率。症状改善百分率大于或者等于75%者，属于疗效显著;症状改善百分率处于50% ～75%者，属于疗效较好;症状改善百分率处于25% ～50%者，属于治疗效果一般;症状改善百分率小于25%者，属于无效治疗;恶化为症状改善百分率为负值。

1.9 统计学方法 采用GraphPad Prism和SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以百分率表示，用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，当资料为正态分布时，采用t检验;当资料呈非正态分布时，采用秩和检验进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由于部分患者对疗效不满意，共计脱落3例病例，其中观察组1例，对照组2例，对于脱落的病例，将最后一次观察到的数据纳入分析。

2.1 2组患者消化不良总体症状疗效评价 观察组治疗有效率大于对照组治疗有效率，治疗4周后疗效评价观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者消化不良单项症状疗效评价 治疗4周结束后，观察组在上腹痛、上腹烧灼感、恶心、早饱感方面疗效，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）;在餐后饱胀不适感、嗳气、呕吐方面组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 2组患者IBS病情变化疗效评价 观察组治疗有效率大于对照组治疗有效率，治疗4周后疗效评价观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者大便性状疗效评价 观察组与对照组的组间比较显示，经过2周治疗后，每天排便最多次数与10 d中排便急迫感天数差异无统计学意义（P>0.05）;治疗4周后，观察组与对照组比较，每天排便最多次数与10 d中排便急迫感天数比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者不良反应及不良事件 所有志愿入组的病例，在治疗过程以及随访过程中，皆未有不良反应或不良事件的发生。

3 讨论

肠易激综合征和功能性消化不良重叠的发病率在人们的日常生活中越来越常见，是临床常见的功能性胃肠病，主要症状表现为腹痛、便秘、腹泻、恶心呕吐等[8]。特别是近年来，其发病率逐年提高，引起了人们的关注。国外研究者近些年来，基于罗马Ⅲ标准的文献研究发现[9]，FD的患病率达到27%，其中IBS在FD患者中的患病率，达到37%，远远高于未患FD的7%。其中基于不同的调查人群及诊断标准下，FD和IBS的重叠率为15% ～42%不等。基于国内的流行病学调查，其结果显示，FD重叠IBS亦是十分常见。2007年北京地区调查的结果表明，诊断为单一FGIDs患者占61.4%，诊断为2种FGIDs重叠患者占37.6%，诊断为3种FGIDs重叠患者为1.0%，其中FD重叠IBS最为普遍，达到了36.8%[10]。天津地区调查结果显示FGIDs患者占63.8%，症状重叠者占24.4%，而FD重叠IBS患者占6.34%[11]。在临床上，FD重叠IBS比较常见，山东地区调查显示FD重叠IBS患者占12.9%[12]。广东地区调查显示FD患者占18.92%，IBS患者占9.77%，其中IBS重叠FD患者占4.48%[13]。福建地区调查显示重叠IBS占FD患者的6.33%，重叠FD占IBS患者的9.7%[14-15]。由此可以得出结论，在临床上IBS重叠FD患者在FGIDs中是十分常见的。西医对于本病的发病机制尚无统一意见，一般认为是由一组多种因素如：胃肠激素因素、胃肠道动力障碍、内脏敏感性异常因素、脑-肠轴的作用等引起的异质性疾病。流行病学表明FD合并IBS的发病率呈上升趋势，对患者的身心健康可造成显著的负面影响，而且耗费了大量的医疗资源。IBS和FD的重叠症状在中医学中没有明确的病名。根据IBS和FD的重叠症状的相关临床表现，可将本病归类于中医范畴中的“痞满”“腹痛”“泄泻”“便秘”等等。FD重叠IBS病因多种，总体可分为内因、外因及不内外因，然而基本病机为脾胃运化功能及肝胆疏泄功能失常[16]。任友权等[17]认为FD和IBS的一个病位在胃，一个病位在肠，但基本病机都与脾气虚弱，肝郁乘脾有关。周福生等[18]在研究中发现肝脾不调是FD和IBS共同病机所在。卜平等[19]在总结文献时发现，其病证和脾虚关系最为密切，病机多为虚实夹杂，脾胃虚弱。综上所述，FD重叠IBS在中医中与肝脾密切相关，肝郁脾虚为其基本病機。患者常为肝郁、脾虚两者相互影响，互为因果，而共成致病之本。

中医药学历经千年不衰，近年来我们对诊治功能性胃肠病颇多心得，从肝脾入手。中医学强调整体观念和辨证论治，既然IBS重叠FD的病机都是以肝郁脾虚为主，这就决定了治疗IBS重叠FD的基本法则是疏肝解郁。所以我们提出自拟疏肝健脾方治疗FD重叠IBS，据此本研究采用疏肝健脾方作为基本方治疗。在本研究过程中，我们运用了多中心（3个中心）、安慰剂对照、随机、双盲的试验方式，对疏肝健脾方治疗功能性消化不良重叠肠易激综合征的疗效进行了系统的评价，并且对评价指标进行了较为客观化的探索讨论。我们采用了中医和西医2组评价体系，针对试验过程，进行了严格的质量控制，对评价体系的可靠性及稳定性进行了有效的提升。其中使用消化不良症状评分系统和IBS病情变化积分表（BSS）评分系统进行西医评价。

本研究结果显示：消化不良症状评分系统方面，观察组治疗有效率大于对照组治疗有效率，治疗4周后疗效评价观察组优于对照组。单项症状方面，治疗4周结束后，中药观察组在上腹痛、上腹烧灼感、恶心、早饱感方面疗效，与对照组比较差异有统计学意义;在餐后饱胀不适感、嗳气、呕吐方面组间差异无统计学意义，说明疏肝健脾方治疗FD合并IBS对于改善上腹疼痛综合征具有一定的优势，餐后不适综合征方面还有待提高。IBS病情变化方面，观察组治疗有效率大于对照组治疗有效率，治疗4周后疗效评价观察组优于对照组，差异有统计学意义。治疗4周后，2组每天排便最多次数与10 d中排便急迫感天数两方面比较，观察组疗效优于对照组。说明疏肝健脾方可以明显改善肠道症状，患者的排便习惯也得到了明显的改善。

本研究表明，疏肝健脾法对功能性胃肠病重叠综合征患者消化不良症状有明显改善作用，尤其是上腹疼痛综合征，同时能有效改善功能性胃肠病重叠综合征患者的排便习惯以及肠道症状，总体取得的临床疗效较为令人满意。

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（2018-12-20收稿 责任编辑：杨觉雄）