胡小强，潘敏，汪剑良，谷献军，魏寇准，王芳，王小明

（1.芜湖市第五人民医院 普外科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院 肝胆二科，安徽 芜湖 241000）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是普外科最常见的术式，具备创伤小、恢复快、住院时间短的显著优势，目前已成为胆囊良性疾病诊疗的“金标准”，得到了外科医师的推崇及广大患者的认可，已在基层医院大规模开展。LC最大的问题是有发生医源性胆管损伤的风险。医源性胆管损伤的处理棘手，可导致诸如胆漏、腹腔内感染、胆管狭窄，甚至造成胆汁性肝硬化及门静脉高压症等，预后不佳，严重者可导致死亡[1-2]。由于缺乏显著的胆道外科解剖标志来判断胆囊管的位置，对胆管结构的误判是造成胆管损伤的最主要原因。因此，寻找一个显著的定位解剖标志对预防LC胆管损伤意义重大。如何简易、快速、准确地定位辨认胆囊管是避免胆管损伤的关键。芜湖市第五人民医院普外科收治部分胆囊良性疾病患者，通过Rouviere沟引导下行LC，无中转开腹，出血极少，无胆道副损伤，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2018年1 月至2019年12月行LC的患者40例，其中33例诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，3例胆囊息肉，4例胆囊结石伴急性胆囊炎。男16例，女24例。年龄26～70岁，平均（49.3±11.5）岁。所有病例无上腹部手术史；术前均常规检查肝胆胰脾B超，若B超提示胆总管直径＞8 mm，则进一步行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查排除胆总管结石及肿瘤；急性胆囊炎发作时间＜72 h；彩超提示胆囊壁厚度＜5 mm；无腹膜炎体征；胆囊息肉直径≥10 mm；无合并其他系统严重疾病。

1.2 手术方法

气管插管全麻下，取头高足低左侧卧位。常规采用三孔法操作，对于肥胖、粘连、解剖困难病例增加一个操作孔，气腹针穿刺成功后建立CO2人工气腹，维持12～14 mmHg压力设定。置入镜头后先常规探查扫视腹腔，左手持无损伤钳将胆囊颈向头侧及外侧牵引，保持张力，充分暴露胆囊后三角。观察有无Rouviere沟，若存在，在Rouviere沟引导下在其延长线之上寻找胆囊管（图1）。在Rouviere沟引导下以其延长线为界，贴近胆囊在界线上用电钩将胆囊后三角的浆膜打开，而后调整方向，将胆囊颈向下及侧向牵引以充分展开胆囊前三角浆膜后切开。吸引器头端轻柔分离Calot三角内脂肪及结缔组织，分离操作的方向尽量贴近胆囊侧，以钝性分离为主，充分裸化胆囊管后，再解剖出胆囊动脉（图2），确认三管结构后分别施夹Hem-o-lok后离断，电钩自胆囊床顺行剥离胆囊，经剑突下戳孔送入标本袋取出切除标本。若无Rouviere沟，则靠近壶腹部依次切开胆囊前后浆膜层，吸引器钝性分离解剖游离出胆囊管及胆囊动脉，Hem-o-lok夹闭后离断。

图1 Rouviere沟及延长线上定位胆囊管

图2 保持Rouviere沟延长线之上游离

2 结果

术中37例可见Rouviere沟，3例Rouviere沟缺如，Rouviere沟出现率92.5%。4例急性胆囊炎Calot三角区水肿粘连解剖不清，Rouviere沟被网膜覆盖，钝性分离粘连后显露，在Rouviere沟及其延长线上顺利定位胆囊管，顺利实施LC。3例胆囊息肉术后病理示：1例慢性胆囊炎，腺瘤性息肉伴腺上皮低级别上皮内瘤变；1例慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉；1例慢性胆囊炎伴单纯性腺瘤形成。

40例患者均无中转开腹，无胆管损伤，无胆漏，无术后出血，手术时间（54.4±13.5）min，出血量4（3～5.5）mL，术后住院时间（2.8±0.7）d。

3 讨论

胆囊切除术是目前胆囊良性疾病治疗的标准化术式，近80%胆囊切除采用LC，已取代传统开腹胆囊切除成为首选[3-4]。但基层医院大型设备配备缺失，术前无法使用MRI、CT等精确评估胆囊及胆道情况，特别是术中遭遇胆道及血管的解剖变异、三角区致密粘连、胆囊炎症水肿，更会增加胆管损伤的几率。胆管损伤的发生率为0.3%～0.7%，是LC最严重的并发症之一[5]。LC常见胆道损伤类型有胆管穿孔性损伤、副右肝管损伤、肝外胆管侧壁损伤、肝外胆管横断损伤等。术中胆管损伤，不仅对低年资医师造成巨大心理负担，也对患者造成身心伤害，医疗卫生资源浪费，增加患者的经济负担，也是引起医疗事故及医患纠纷的导火索。在基层医院中缺少经验丰富的肝胆外科专家，即便及时行胆管修补或胆肠吻合，有些病例甚至需要一期、二期等多次反复手术，然而针对术后并发症的治疗仍疗效欠佳，因此如何避免胆管损伤，确保LC手术的安全性，对腹腔镜手术在基层医院的推广运用意义重大。

术中损伤胆管的首要原因是对肝外胆管结构的误判，尤其是胆囊管[6]。胆囊管无法被准确辨认，加之其较多解剖变异，埋下了胆管损伤的隐患。胆囊管辨认的常用方法：Calot三角淋巴结[7]、后三角入路手术[8]、术中胆道造影[9]。胆囊炎症状况对Calot三角影响大，Calot三角淋巴结多出现在病理情况下，个体差异较大，不是固有的解剖标志，在临床上使用局限；再加上受胆囊炎症等病理改变影响，导致胆囊三角解剖结构不清，采用后三角入路术中辨别确认胆囊管更加困难；术中胆道造影操作过程繁琐，加之基层医院缺乏相关设备，其结果只能发现术中存在胆管损伤，而不能指导手术过程预防胆管损伤。因此寻找一个能够准确定位胆囊管的解剖标志意义重大。

右肝表面唯一的解剖标志——Rouviere沟，是肝门右侧的肝裂，存在于大多数人中，是显著的定位解剖标志，临床意义尤为重要[10]。王守军等[11]报道在750例LC术中705例出现Rouviere沟，出现率高达94%，且性别差异无统计学意义。通过利用Rouviere沟为解剖标志来引导定位胆囊管，其延长线与肝外胆管相交点是胆总管的起始部位，亦是胆囊管与肝总管交汇点，因此以Rouviere沟及其延长线作为界线，在其上切断胆囊管的是安全的，可确保顺利施行LC[12]。我们在手术中始终保持在Rouviere沟平面及其延长线以上进行所有操作步骤，调整胆囊壶腹部牵引方向，电钩切开胆囊前、后三角浆膜后，吸引器头端贴近胆囊方向小心轻柔钝性分离Calot三角内脂肪及结缔组织，贯通胆囊前后三角。胆囊三角区域局限，电钩操作不熟练可引起电灼伤，三角区内脂肪结缔组织疏松，吸引器钝性头端在分离时不易损伤胆管及血管，急性胆囊炎时边推边吸引可以更加清晰地暴露胆管结构，减少盲目电钩操作的副损伤，充分体现了吸引器钝性分离的优势。解剖Calot三角、游离胆囊管及胆囊动脉过程始终保持在Rouviere沟平面延长线之上，确保分离过程中不离断任何管道。潘敏[13]报道应用肝横沟联合胆囊后三角入路解剖法，有利于显露肝外胆管的结构，避免解剖变异导致的胆管损伤。王立权等[14]报道利用Rouviere沟引导定位LC可以帮助患者减轻应激反应，预防医源性胆管损伤发生等并发症，加速患者康复过程。王守军等[11]报道以Rouviere沟为解剖标志定位胆囊管可以帮助初学者解剖胆囊三角，对预防LC术中胆管损伤具有重要临床价值。本研究中利用Rouviere沟引导行LC，无中转开腹，无胆管损伤，无胆漏，无术后出血，患者术后恢复良好，取得满意疗效。

综上，充分利用解剖标志是一种行之有效的方法，Rouviere沟出现率高，无需过多的解剖就能显露，通过其引导定位胆囊管，可以精准地掌握胆囊管与胆总管的位置关系，从而可以有效规避医源性胆管损伤；同时有助于加速低年资医师学习LC手术的曲线进程，值得在临床中推广应用。