杨晓平，韩江，丁友成，王永兵，陶国强，赵滨

（1.上海市浦东医院/复旦大学附属浦东医院 普外科，上海 201399；2.上海市健康医学院附属周浦医院普外科，上海 201318；3.同济大学附属东方医院 肝胆外科，上海 200120；4.上海健康医学院附属浦东新区人民医院 普外科，上海 201299；5.上海市浦东新区浦南医院 普外科，上海 200125；6.上海中医药大学附属第七人民医院 普外科，上海 200135）

胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，其发病率逐年升高，居所有消化系统恶性肿瘤的第6位[1]。意外胆囊癌（incidental gallbladder cancer，IGBC）是指术前诊断为良性胆囊疾病行胆囊切除术，术中冰冻病理或术后常规病理证实为胆囊癌的患者。随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）成为胆囊良性疾病手术的金标准，在各级医院广泛开展，IGBC的发生率也逐渐升高，给胆囊癌的规范诊治带来一定的影响。本研究回顾性分析2013年1月至2020年6月上海市浦东新区6家医院收治的87例IGBC患者的临床资料，分析其临床特点，以期减少IGBC的发生，提高诊疗效果。

1 资料和方法

1.1 病例收集

收集上海市浦东医院（37例）、同济大学附属东方医院（14例）、上海中医药大学附属第七人民医院（8例）、上海市健康医学院附属浦东新区人民医院（8例）、上海市健康医学院附属周浦医院（13例）、上海市浦东新区浦南医院（7例）共87例IGBC患者的临床资料，进行回顾性分析。其中男27例（31.03%），女60例（68.97%）；年龄34～89岁，平均68岁；年龄≥70岁36例，≥80岁15例。患者及家属术前均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。同期6家医院行LC共16 411例，IGBC占比0.53%；同期行胆囊癌根治术219例，IGBC占比39.73%。

1.2 术前资料

87例患者术前均行肝胆B超检查，诊断为胆囊结石伴胆囊炎67例，其中合并胆总管结石9例（合并胆源性胰腺炎2例）；胆囊息肉4例；胆囊腺肌症5例；胆囊结石合并胆囊息肉8例；慢性胆囊炎2例。术前行平扫CT检查19例，提示胆囊壁局部增厚3例；行增强CT检查7例，提示胆囊混杂团块或胆囊壁增厚3例，均为急性胆囊炎发作病例；术前MRCP检查8例，提示合并胆总管结石。术前行肿瘤标志物检测52例，CA199升高（67～238 kU/L）有7例，其中3例为合并胆总管结石的黄疸患者。

1.3 手术情况

87例首次手术均为LC，行急诊LC 25例（28.74%），行择期LC 62例（71.26%）。行术中冰冻病理检查发现IGBC 70例，术后常规病理检查发现IGBC 17例。行胆囊癌根治术65例，其中Tis、T1a期，腹腔镜单纯胆囊切除视为根治性手术，共23例；其余42例行胆囊床肝组织2 cm的肝脏楔形切除或IVb/V段肝切除+区域淋巴结清扫。淋巴结清扫质量无法考证。另外22例由于患者家属放弃、主刀资质、老年患者基础疾病等主客观原因未能行根治手术，其中1例术中发现肝转移无法获得根治。17例术后常规病理发现的IGBC患者，其中7例患者或家属放弃根治性手术；10例行二次手术，两次手术间隔时间5～27 d，其中2例明确二次手术时由于腹腔转移无法根治。无扩大根治术病例。

1.4 随访与统计学分析

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2020年10月。采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。采用Kaplan-Meier法计算患者生存时间。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检查结果

87例IGBC均获得病理检查结果，腺癌74例，腺鳞癌6例，鳞癌3例，小细胞癌1例，未分化癌3例。T分期分布例数与对应根治、非根治手术例数，见表1。共9例患者淋巴结检测阳性（10.34%），其中T2期4例，T3期5例。

表1 T分期分布例数与对应手术情况（例）

2.2 随访和生存情况

87例患者中，45例获得随访，随访时间3～96个月，中位时间26个月。22例死亡，其中1例为脑血管意外死亡，其余均死于癌症晚期。本组随访患者生存情况详见表2、图1。T分期越早，生存期越长，差异有统计学意义（χ2=11.261，P=0.01039）。手术方式与患者生存期差异有明显的统计学意义（χ2=8.1824，P=0.00423），根治性手术明显改善患者的生存期。

3 讨论

图1 不同手术方式与IGBC患者Kaplan-Meier生存曲线

胆囊癌是恶性程度高、预后差的消化系统肿瘤，根治性切除率低，总体五年生存率仅约5%[2]。意外胆囊癌（IGBC）在国外的发病率为0.25%～0.89%[3]，在我国的发病率为0.17%～0.34%[4]。本多中心临床研究中，IGBC发生率0.53%，略高于国内外数据，占同期胆囊癌根治术病例的39.73%；其中Tis、T1期占40.23%，而T2、T3、T4期却占59.77%，这给IGBC的诊治敲响了警钟。

对于Tis、T1期胆囊癌，术前的B超、CT、MRI可能不易作出正确诊断，需术中仔细解剖观察标本，进一步术中冰冻病理检查证实，这一部分IGBC的存在有时是难以避免的。但T2期以上的IGBC更多与术前影像学评估不全面、不仔细相关，对良性胆囊疾病合并胆囊癌高危风险警惕性不高有很大关系。本组87例病例中，术前行CT检查仅26例，在这26例中又有6例提示胆囊壁增厚或混合性团块；理论上讲，这6例不能单纯以胆囊良性疾病的诊断去手术，而应高度怀疑合并胆囊癌，这与医生临床经验不足，对合并胆囊癌的认知不充分有一定的关系。另外本组IGBC比例偏高与急诊手术有一定的关系[5]。2018年版东京指南[6]指出，48 h以内早期行LC治疗急性胆囊炎在手术难度及手术疗效上比延期手术更有优势，故急诊LC的比例越来越高，但同时也带来一定的弊端，如炎症重的胆囊术前术中很难发现癌变病灶，术中胆囊容易破裂或采取切除大部胆囊造成术后IGBC的播散、夜间急诊LC术中没有冰冻病理检查无法及时发现IGBC等。术前肿瘤标志物CA199升高对于胆囊癌的诊断有一定的提示作用。本组共有7例CA199升高，虽然3例合并黄疸影响判断，但仍需引起重视，应动态观察，并结合增强CT等检查来鉴别。本组病例诊治单位中，有4家常规开展胆囊术中冰冻病理检查，术中常规冰冻虽然能及时发现胆囊癌，但并不能降低IGBC的发生，只能减轻IGBC对患者的损害，可以及时行根治手术。

表2 获得随访的45例IGBC例患者肿瘤分期及手术方式生存分析

国内外研究表明，“意外胆囊癌”给胆囊癌患者的规范化治疗带来危害[7-8]，尤其是术中胆囊破裂或术中未能及时发现胆囊癌存在的患者。对于T1b期的IGBC，LC术后可出现20%～50%的局部复发，淋巴结转移的发生率为15%～25%，5年生存率为17%～38%；T2期以上，LC术后的IGBC患者生存期更差。本组获得随访的45例患者中，仅切除胆囊而非根治手术的T1b以上IGBC患者，中位生存期仅有7个月，明显低于接受根治术的IGBC患者，与文献研究相符[9-10]。但本组87例IGBC患者，有22例（25.29%）未接受根治性手术，其中有二次手术探查腹腔播散转移而无法根治手术、患者高龄或基础疾病不能耐受根治手术等客观因素，也有患者由于心理因素拒绝二次手术、术者手术资质或能力不够无法实施规范化根治术等主观原因。

综上所述，应提高胆囊良性疾病术前评估的全面性，尤其对于有胆囊癌高危因素的患者，术前应完善CT、MRI等影像学检查和CA199等肿瘤标志物检查。每例胆囊标本均应剖开检查胆囊黏膜病变情况，对于胆囊弥漫性炎症更应重视，判断是否合并癌变，及时送检冰冻病理。对于术前影像学检查，应仔细读片，怀疑癌变的，应以胆囊癌手术方式进腹探查，避免使用腹腔镜手术，术中防止胆囊破裂。总之，意外胆囊癌应从胆囊良性疾病的规范化诊治角度入手防治，才能减少其发生；根治手术能提高意外胆囊癌患者术后的生存期。