刘会昭 孙永锋 李煜环 钟建卫 袁俊

(武警北京市总队医院，1.医学影像科，2.神经外科，北京 100027)

重型颅脑损伤是神经外科常见危急重症之一，具有较高的致残率和病死率[1]。重型颅脑损伤一旦具备手术指征，应积极争分夺秒予以手术，手术方式是清除血肿或清除挫裂伤的脑组织，必要时切除额极、颞极以充分内减压。对重型颅脑损伤患者进行快速减压，有利于控制伤情的进展，通常采用标准大骨瓣开颅、快速打开硬脑膜等方式进行快速减压，但快速减压会引起急性脑膨出等并发症，阶梯减压能在有效控制颅内压的同时减少急性脑膨出。既往术中一旦发生急性脑膨出，往往采取紧急关颅、凭经验钻孔探查或者复查CT后再返回手术室二次手术，会不同程度影响手术效果及患者预后。我科自2015年1月至2017年1月收治的重型颅脑损伤患者中，有12例术中出现急性脑膨出，采取术中超声引导及阶梯减压的策略处理，术后效果较好。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例术中出现急性脑膨出患者中，男8例，女4例 ；年龄15岁～68岁，平均37.5岁。致伤原因：坠落伤4例，交通伤3例，摔伤3例，打击伤2例；减速性损伤8例，加速性损伤3例，挥鞭性损伤1例。入院时患者格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS) 均≤7分，GCS 5～7分7例，GCS 3～5分5例。其中硬膜外血肿合并同侧额颞叶脑挫裂伤3例，硬膜下血肿合并同侧额颞叶脑挫裂伤5例，硬膜下血肿合并广泛严重性脑挫裂伤2例、弥漫性脑肿胀2例。12例均出现不同程度的中线移位，侧脑室受压成缝隙状，侧裂池、基底池、三脑室不同程度变窄或消失；其中出现直接损伤部位的血肿5例，对冲部位的血肿4例，两侧同时存在血肿3例。中线移位＞10mm者9例；颅骨骨折8例；合并胸、腹复合伤2例。

1.2 术前准备

入院后均行颅脑CT检查，术前保持呼吸道通畅，脱水降颅压，稳定循环，同时完善血常规、凝血时间、心电图等术前检查项目，所有患者由急诊科直接到手术室进行手术，时间不超过40min。

1.3 手术方法及结果

本组12例患者均行急诊开颅手术治疗，术中行阶梯减压。对于硬膜外血肿，边常规清除边用纱布轻度敷压硬膜，以防止减压过快，再将硬膜分次序贯逐渐扩大剪开，释放部分硬膜下血肿先行减轻一部分压力，发现脑膨出时立即给予静脉快速滴注20%甘露醇250ml、过度通气、控制性低血压、抬高头位以减缓脑膨出速度，同时扩大骨窗，快速观察切口四周，完全清除硬膜下血肿以及严密止血、硬脑膜临时减张缝合。利用术中超声检查发现同侧脑内血肿者，超声引导下避开主要血管，用脑穿刺针穿刺血肿做部分血肿引流，阶梯减压后沿穿刺针方向皮层造瘘，清除血肿及挫伤脑组织；超声检查发现同侧无颅内血肿而有广泛性脑挫裂伤脑肿胀者，继续将挫伤的脑组织及功能哑区的脑组织切除充分内减压；发现对侧颅内血肿者，将术侧硬膜先减张缝合，术腔放置引流管，全层缝合头皮。立即在对侧开颅采取阶梯式减压法行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，再次用术中超声检查并指导血肿完全清除，术腔放置引流管，全层缝合头皮。患者术后行重症监护，动态监测颅内压、中心静脉压、尿量等指标变化；注意监测生命体征，保护重要脏器功能等。

本组中2例根据病史情况以及术前CT发现颅骨骨折部位，推测对侧出血部位，利用术中超声检查证实颅骨骨折对侧部位为迟发硬膜外血肿及硬膜下血肿，立即扩大骨窗清除血肿。其余10例术中出现脑膨出的原因，难以迅速准确的判断，均行超声检查示：对侧出现血肿3例，其中硬膜外、硬膜下血肿2例，脑内血肿1例；同侧出现脑内血肿4例；临近及远隔部位硬膜下血肿2例；同侧挫裂伤情况加重、广泛性脑肿胀加重，即：中线移位较术前明显，三脑室、环池、同侧侧脑室受压较术前明显1例。12例患者术后6个月，按格拉斯哥结局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)预后评分分级为：恢复良好3例(25.0%)，中残2例(16.7%)，重残1例(8.3%)，植物生存3例(25.0%)，死亡3例(25.0%)。

2 讨论

2.1 术中脑膨出发生的原因

标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤是神经外科公认的手术技术，有一定临床疗效，但会引起一些并发症，如术后脑梗死和急性脑膨出等[2]。急性脑膨出是标准大骨瓣减压术中常见的并发症，一旦发生，有高达50%以上的病死率[3-4]。重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因有迟发性硬膜外、下血肿、脑挫裂伤出血增加、弥漫性脑水肿、缺氧、静脉回流障碍等，且术前损伤病灶以颞顶叶为主[5]。

本组患者术中出现邻近或远隔部位的迟发性血肿病例占比较大(41.7%,5/12)，其余情况与报道相符。迟发性颅内血肿是指颅脑损伤后首次头颅CT未发现颅内血肿，重复CT扫描或手术中发现颅内血肿，或首次头颅CT发现颅内血肿，重复CT扫描或手术中发现其他部位又出现血肿（本组病例术中超声检查证实）。重型颅脑损伤，特别是减速性损伤[6-7]，极易引起颅内出血和脑组织广泛性损伤。由于脑水肿和血肿引起颅内压增高，压迫了出血部位，没有形成或者仅形成了少量血肿。当去除骨瓣，剪开硬脑膜，清除血肿后，由于压力填塞效应的减轻或骤然消失，导致原破损部位的血管或者板障迅速出血，引起迟发性颅内血肿，导致术中急性脑膨出的发生。本组中8例为减速性对冲伤，所以术中容易发生急性脑膨出。另外，急性颅内压增高会引起脑血管自身调节功能丧失，脑血管床扩张淤血，当颅内压快速降低后，这些丧失调节功能的小血管因血管内外压力差急剧增高从而破裂出血，造成迟发性脑内血肿。减压速度过快亦可导致脑组织高灌注，引起迟发性颅内血肿[8]。本组患者中超声发现同侧脑内深部出现迟发性血肿考虑此效应产生。

总结分析本组中迟发性颅内血肿术前影像学征象、受伤机制、术中超声证实，认为术中急性脑膨出极易发生于下列情况:①CT显示已形成对侧硬膜外或硬膜下小血肿；② CT显示已形成同侧脑内血肿或脑挫裂伤严重；③CT显示骨折线宽＞2mm或与脑膜中动脉或者静脉窦走行交叉。对于具有以上CT特点征象的患者，在开颅术中，一旦发生急性脑膨出，必须考虑到迟发性颅内血肿的可能，应积极寻找脑膨出的原因，切忌强行关颅，如果强行关颅，既不能了解术中脑膨出的原因又不能达到清除血肿及充分内减压的目的，病死率极高。应及时行术中超声检查，确定血肿部位及大小，及时针对性地缓解脑膨出，如本组中出现脑膨出后伴有对侧瞳孔散大，根据病史情况以及术前CT发现颅骨骨折部位，术中超声检查证实为对侧迟发硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿，立即对侧开颅清除血肿，预后较好。尤其脑膨出原因难以判断、难以定位时，术中超声显得尤为重要。

术中脑膨出的另一主要原因是急性弥漫性脑肿胀[9]，此类患者的病死率极高。其发生机制为由于旋转性外力所产生的剪应力使丘脑、下丘脑、中脑网状结构以及桥脑蓝斑等血管调节中枢受损，导致脑血管自动调节功能丧失，脑血管急度扩张，血流量增大，引起弥漫性脑肿胀，颅内压急剧升高，回流静脉以及静脉窦受压，进一步加重脑水肿和脑功能的损害。分析本组病例颅脑CT常表现为：血肿产生的占位效应很小，伴有程度不等的中线移位（一般＞10mm），侧裂池、基底池、三脑室程度不等的变窄或消失，侧脑室受压成缝隙状或消失。针对此类颅脑损伤患者，采取双侧平衡去骨瓣减压术，一旦术中出现脑膨出，在常规使用抬高头位、脱水、降颅压以及过度通气的同时，还可以采用控制性低血压以缓解脑血管的急性扩张，将收缩压维持在60～90mmHg左右，必要时可切除部分颞极、额极等非功能区脑组织等做到充分内减压。另外，改善呼吸循环，及时纠正休克可有效预防脑组织的缺血再灌注损伤，改善脑组织氧供，减轻脑细胞内外的水肿。

2.2 手术治疗的原则

结合本组病例，分析总结防治原则以及措施，得出如下体会：①了解患者的受伤情况，分析受伤机制很重要，具体分析着力点部位，结合术前颅脑CT，必须充分预估患者病情，做好对侧开颅的准备，特别是术前CT显示颅骨骨折合并对侧有少量颅内血肿尤其硬膜外血肿者，以及术中发现对侧瞳孔增大者。②采用标准外伤大骨瓣开颅，切口始于颧弓上耳屏前约1cm，于耳屏上向后上延伸至顶部中线，向后达顶结节，向前沿正中线达前额发迹，形成骨瓣达14cm×10cm以上，必须咬除颅骨达蝶骨嵴外1/3，减压窗向下达中颅窝底，做到充分减压[10]。减压窗下界位置要足够底。但标准大骨窗必须阶梯式减压，才能够有效防治术中急性脑膨出。③对于术前CT显示硬膜外血肿导致的脑疝，先颅骨钻孔缓慢放出部分血肿,临时降低颅内压，减少脑组织压迫时间后再分次行硬脑膜切开。术中对硬脑膜逐步多次剪开，可抑制脑组织移位，减少脑血管损伤，减少脑梗死的发生[11]。④术中一旦出现急性脑膨出要注意保护好膨出的脑组织，立即分析脑膨出的原因，如难以判断则应抓紧时间采用术中超声检查，无术中超声的医院应积极创造条件到CT室行头颅CT检查。经检查发现原因及病灶位置后彻底清除迟发性血肿及挫碎脑组织。⑤术中如出现急性脑膨出切忌强行关颅，如果强行关颅，根据容积压力曲线，颅内压快速升高，皮层动静脉发生卡压引起大面积皮层缺血坏死，甚至脑干、丘脑和下丘脑发生严重缺血缺氧，组织发生不可逆坏死，导致患者术后长期昏迷，甚至发生大面积脑梗塞，预后很差[12]。若膨出的脑组织已出现嵌顿，可行膨出的脑组织切除,这是最后的选择。⑥关颅时要充分减张缝合，减张缝合时脑组织表面贴敷足够大的人工硬脑膜，便于病人恢复后行二次颅骨修补时分离皮瓣，还可有效防止皮层异常放电导致癫痫发作。

2.3 术中超声的价值

重型颅脑损伤术中一旦出现急性脑膨出能否迅速以及准确判断形成原因，采取正确的预防和处理措施，将直接影响到患者的预后。重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术中，实时超声探查具有重要的临床意义[13]。术中应用超声检查能够发现颅内血肿的位置、大小及边界、挫裂伤的脑组织范围、血肿及挫裂伤脑组织相关的重要血管、中线结构、脑室系统形态等，能很好地指导手术。杨帆等[14]认为，如果需要，术中可反复进行超声监测，以检查血肿是否残留。术中复查CT对有无迟发性颅内血肿或广泛性脑肿胀更清晰可见，但需要紧急关颅，敷料包扎伤口，带氧气袋等转运，医务人员在CT检查时陪同，再次进入手术室时需要重新消毒、铺巾等，延误第二次手术的时间，消耗医务人员的精力，增加感染几率。而术中超声直接在手术床旁进行实时操作检查，无需缝合切口而直接利用手术切口迅速完成多切面扫描，既能准确诊断急性脑膨出原因又能指导手术路径，既有效避免或减少脑组织额外损伤又能反复无创伤性检查，既能检查发现血肿还能判断血肿及破碎的脑组织清除干净与否，省时省力高效便捷，且一般基层医院即可开展推广使用，这也是移动医疗的一个体现。与关颅复查CT相比，术中超声探查更为快速、简单、方便，且费用低[13]。

总之，阶梯减压在颅脑损伤手术中可有效防治急性脑膨出，术中一旦出现急性脑膨出，应用术中超声检查可以快速准确诊断急性脑膨出病因，并指导手术路径，还可利用术中超声实时判断血肿及挫裂伤脑组织清除程度。术中超声确实能为颅脑损伤手术中急性脑膨出的诊断与治疗提供极大帮助，是一种很好的神经外科手术辅助手段。