22例宫角妊娠物残留的宫腔镜诊治

2020-11-26花向东杨大震顾小燕许锋曹剑王素敏

现代仪器与医疗 2020年1期

花向东杨大震顾小燕许锋曹剑王素敏

（南京医科大学附属妇产医院妇科，南京 210004）

宫腔妊娠物残留(retained products of conception,RPOC)是分娩或流产后常见的并发症，它可引起不规则阴道流血、下腹痛或闭经等症状，进而造成宫腔粘连和不孕等后果，严重影响育龄期妇女的生理和生育健康[1]，超声或宫腔镜引导下清宫是其主要的治疗手段。而宫角妊娠物残留则是RPOC中的特殊类型，由于存在宫角肌层较薄和血供丰富等特点，位于宫角部的残留妊娠物如临床处理不当，很容易造成大出血、子宫穿孔甚至危及生命的严重后果。宫腔镜治疗宫角妊娠物残留有其独特的优势，但鲜有文献报道。本文回顾性分析了我院宫腔镜下宫角妊娠物残留的诊治过程及经验，以期为同行提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2017年1月至2019年6月于南京医科大学附属妇产医院诊治的宫角妊娠物残留患者22例，年龄26岁～42岁、平均（33.64±5.31）岁；孕1～7次、平均（3.18±1.27）次；流产1～5次、平均（2.23±1.13）次；经产妇17例（77.27%）；前次妊娠结局中，8例为稽留流产清宫（36.4%），10例（45.5%）为早期妊娠人工流产清宫，1例为难免流产清宫，1例为药物流产清宫，1例为生理产胎盘植入清宫，1例为宫角妊娠MTX保守治疗后；22例患者中，有6例（27.3%）为二次清宫。距前次妊娠处理的时间为24d至1年不等，其中，14例（63.6%）为60d内，7例（31.8%）为2～5个月，1例为生理产后1年。宫角残留妊娠物直径为（1.91±1.02）cm；有血流者16例，其中血流丰富者6例；残留物距浆膜最近距离为（0.39±0.10）cm。

1.2 诊断标准

22例患者术前均进行了盆腔三维彩超或MRI检查，异常组织物均位于宫角部，且与宫腔相通或与宫内膜相延续；组织物周围有肌层环绕，子宫浆膜面完整。宫腔镜术中可见机化组织物位于宫角部（以对侧输卵管开口为指示点）。

1.3 手术方法

入院前血人绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,HCG)仍高者术前每日给予米非司酮25～50mg口服7～14d后入院手术。术前晚宫颈管内置一次性导尿管，术前30min肌内注射间苯三酚80mg软化宫颈。以0.9%氯化钠为膨宫介质，选用Olympus等离子双极电切镜及液体膨宫机，膨宫压力设定为100～120mmHg（1mmHg=0.133kPa），灌流液流速为250ml/min。手术采用静脉麻醉和实时全程B超监护（21例）或气管插管全身麻醉和腹腔镜监护（1例）。患者取膀胱截石位，取出宫颈管插管，常规消毒外阴阴道及宫颈，钳夹宫颈，探宫腔深度，宫颈管予扩条缓慢自4.5号扩至10号或10.5号，置入电切镜，首先全面探查宫腔及宫颈管，明确残留妊娠物的位置、大小、与子宫肌层关系及有无合并宫腔粘连等其他疾病，在B超或腹腔镜监护下，以环形电极冷环顺行或拟行推拉残留妊娠物，使组织物与肌层分离，以环形电极电切机化组织，分次完全切除残留妊娠物，球形电极电凝止血，组织物送病理检查，术中如见宫腔粘连或纵隔等异常则同时剪开处理。手术以宫腔未见残留组织物及可见患侧输卵管开口作为手术完成标志。予以围手术期用药，术后2～3个月行宫腔镜二探评估宫腔情况。合并中重度宫腔粘连患者术后宫腔保留Folys球囊1周，并予以口服雌（孕）激素促进内膜修复。

1.4 观察指标

统计患者残留妊娠物大小、距浆膜面距离、血流情况、手术前后血HCG水平；手术时间、术中出血及有无并发症；宫腔镜二探宫腔情况、术后月经及妊娠情况。

2 手术情况及治疗效果

2.1 术中情况

手术均一次完全切除残留妊娠物。术中发现宫腔粘连者11例，子宫纵隔者2例，鞍状子宫者1例；手术时间（20.05±10.03）min，手术出血（14.55±6.38）ml。2例患者术中出现轻度的肺水肿及低钾血症，因及时发现并治疗，无严重并发症发生。

2.2 术后情况

患者采用围手术期预防感染，术后无发热、下腹痛及大出血等情况出现。术前血HCG升高者15例（血HCG正常值：＜5mIU/ml）；本组患者血HCG：7.64～2421 mIU/ml，平均362.35 mIU/ml；术后第二天复查血HCG：1.23～593 mIU/ml，平均80.00 mIU/ml；术后较术前血HCG下降了（73.51±16.4）%。术后平均住院日为（1.90±0.75）d。

2.3 二次宫腔镜探查情况

16例患者在术后2～3个月进行了宫腔镜二探，1例患者（1/16，6.25%）出现了宫腔粘连并进行粘连松解手术，余15例均无残留妊娠物及粘连形成；在术后2个月，残留妊娠物术后宫角仍稍膨大，术后3个月宫角形态基本恢复正常。

2.4 随访结果

对22例患者术后的月经情况进行随访，在11例术中合并宫腔粘连患者中，有9例术后出现月经量较术前减少，11例术中无宫腔粘连患者中，术后均未出现月经量的减少。

术后有生育要求者8例，自然受孕并足月生理产2例，产时顺利，无产后出血、胎盘粘连或植入等并发症发生；自然受孕中期妊娠1例，余5例备孕中。

3 讨论

对本组患者诊治过程进行回顾性分析发现，宫角妊娠物残留的诊断与宫角妊娠的诊断是一致的，即三维彩超或MRI提示妊娠物均位于宫角部，且与宫腔相通或与宫内膜相延续；组织物周围有肌层环绕，子宫浆膜面完整；宫腔镜术中可见机化组织物位于宫角部。由此提示我们，在诊断时需要和输卵管间质部妊娠、滋养细胞肿瘤和子宫动静脉畸形相鉴别[2]，其中与输卵管间质部妊娠的鉴别较为困难。宫角与输卵管间质部妊娠物的鉴别要点就是宫角妊娠物与宫腔相通、周围有完整肌层环绕，而输卵管间质部妊娠物与宫腔不相通，周围无完整肌层环绕，在普通二维彩超上，要做到两者的鉴别难度很大，而三维超声或是MRI能够将子宫的冠状面、纵切面及矢状面3个切面同时展现，因其可从多个角度和层次反映子宫和宫腔的全貌以及相互关系，还可观察宫壁与宫腔之间的分界，直观判断妊娠物的着床部位，准确辨别其与输卵管间质部、子宫角和宫腔的关系[3]。因此，我们在宫角妊娠物残留的诊断中均选择三维彩超或是MRI。

在本组22例宫角妊娠物残留患者中，仅有1例在上次妊娠时即诊断为宫角妊娠，余21例上次妊娠均为稽留流产或是早期妊娠，并未提示宫角妊娠，而此次宫腔镜术前三维或MRI均支持宫角妊娠物残留诊断，考虑与前次妊娠诊断评估不完善或是手术操作所致有关。因此，在流产清宫前超声评估及清宫手术的规范操作至关重要。

我们对于宫角妊娠物残留的宫腔镜诊治有一些心得体会，且认为术前评估和预处理十分重要，血HCG高低、妊娠物大小、血流情况以及距离浆膜面厚度都是我们需要关注的方面。对于血HCG较高、妊娠物血流丰富的患者，我们选择术前口服米非司酮25～50mg/d，待血流减少、血HCG下降后再手术，这样可提高手术的安全性，保证一次手术清除的成功率；对妊娠物距离浆膜面厚度＞3mm、妊娠物直径＜3cm者，我们术中多选择B超监护，但如妊娠物距离浆膜面厚度＜3mm、妊娠物直径＞3cm的患者，我们建议选择腹腔镜监护以保证手术安全；即使是腹腔镜监护，我们也是尽可能在宫腔镜下清除妊娠组织，以保证子宫肌层的完整性，减少对后续月经和妊娠的影响。手术虽然采用环形电极电切，但多选择先冷环分离后再电切的操作，可以减少对内膜的损伤，提高手术的安全性，对于组织大、粘连致密等手术困难的患者，不必追求一次完美解决，和发生严重并发症相比，选择二次手术反而是更明智的选择。

由于宫角妊娠物残留处肌层血流丰富，较其他疾病的宫腔镜手术更易发生水中毒[4]。在本研究中，2例患者出现了轻度肺水肿和低钾血症，考虑和手术时间＞30min及术中麻醉过深、收缩压低于膨宫压力有关。因此，严格控制手术时间、密切关注灌流液负欠量至关重要，宫腔镜手术时间一般在30min内，不超过1h；生理盐水负欠量＞2000ml时应立即停止手术；另外，术中卵圆钳的辅助钳夹组织也可缩短灌流液膨宫时间，减少灌流液的吸收。术中缩宫素、垂体后叶素甚至卡前列素氨丁三醇的合理应用，可以减少术中出血，保持术野清晰，减少灌流液的吸收，有利于提高手术的安全性。

RPOC的治疗方法主要是刮宫和宫腔镜手术，而在本研究中，因为是宫角部的妊娠物残留，我们常规进行宫腔镜手术而不是刮宫，所以并没有与刮宫作对照来进行对比研究。但许多文献对RPOC的两种治疗方法进行了对照研究，有文献[5]荟萃分析了5个队列研究的339例患者，通过宫腔镜分别评估RPOC在刮宫和宫腔镜术后的宫腔粘连发生率分别为30%和13%，而残留妊娠物不全清除概率分别为29%和1%，刮宫组要明显高于宫腔镜组，在我们的研究中，宫腔镜下宫角妊娠物去除术后宫腔粘连的发生率只有6.25%，这也是和文献报道类似的。因此，对于妊娠物残留，尤其是宫角妊娠物残留，宫腔镜可以直视下进行操作，精准切除，严密止血，安全性和有效性高，具有刮宫无法比拟的优势。同时在研究中，我们发现宫角妊娠物残留的患者50%合并有宫腔粘连的形成，考虑和前次宫腔刮宫操作有关，而宫腔粘连的形成也增加了妊娠物残留的清除难度，宫腔镜手术可同时发现并处理宫腔粘连，避免了反复检查和手术，避免了患者的反复就医及负担。另有文献[6]提示，妊娠物残留在刮宫和宫腔镜手术后的生育结局并没有明显差别，但妊娠物残留术后再次妊娠的产科并发症，如胎盘异常的风险仍需要我们加以重视[7]，在我们的研究中，由于例数较少，并没有出现术后妊娠并发症。