唐兴俊 杨树海 罗莉蓉 罗春梅

(中国十九冶集团有限公司职工医院消化内科，四川 攀枝花 617023)

食管白斑有恶变倾向，为食管癌癌前病变之一，据统计[1]，食管白斑发生癌变者约5%，但其癌变进程较缓慢，故可在内镜下清除白斑以阻止其向食管癌进展[2]，目前胃镜下清除白斑的方法有热电极[3]、微波[4]及APC[5]。2015年6月至2019年6月，我科采用胃镜下高频电凝联合质子泵抑制剂治疗食管白斑92例，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料：本组92例均经电子胃镜及活检病理检查诊断食管白斑患者。其中男58例，女34例；年龄为43岁～81岁，平均(54.2±2.5)岁。临床症状:烧心、胸痛、反酸43例，间歇性吞咽困难27例，咽部异物感15例，胃胀、嗳气、恶心7例。

1.1.2 胃镜所见：食管黏膜不平、血管纹欠清晰，散在分布白色结节样微微隆起或斑块,直径在2mm～10mm，白斑之间黏膜光滑。白斑病变单发7例,多发85例,共817个病灶，其中1～5个病灶11例，6～10个25例，10个以上56例。病变累及食管全段或多段51例，仅累及食管上段4例、食管中段6例、食管下段31例。

1.1.3 白斑病理检查结果：食管慢性炎症伴鳞状上皮单纯增生75例，食管乳头状息肉样增生7例，食管鳞状上皮不典型增生4例，鳞状上皮角化不全6例。

1.2 仪器设备

日本Olympus GIF-150、GIF-V70电子胃镜，德国ERBE APC200C型高频电发生器，南京微创医学科技股份有限公司生产的一次性使用圈套器。

1.3 方法

术前医患沟通，签写知情同意书，常规胸片、心电图、血常规及凝血分析等检查。禁食10h、禁饮4h，73例术前30min肌内注射10mg盐酸消旋山莨菪碱注射液，19例因合并前列腺增生或其他疾病禁忌未使用。所有患者取左侧卧位，建立静脉通道，吸氧3L/min，心电监护仪监测心率、血压、呼吸和血氧饱和度，由专职麻醉医师给予静脉麻醉，待患者睫毛反射迟钝或消失后轻柔地插入胃镜。内镜进入食管、发现白斑后，经活检钳孔插入一次性圈套器，并将圈套器外管伸出镜外大约l0mm，至病灶上方，再将套圈前端伸出圈套器外管2～3mm，使圈套器套圈前端与病灶顶部轻轻接触，脚踩电凝踏板，对选取的白斑病灶进行高频电凝治疗，每次2～3s，凝固的次数根据白斑大小、部位而定，一般是以胃镜下所见的白斑灼除，即白斑变平坦或略凹、表面色泽转为泛白或泛黄、深黄色，甚至黝黑为止，结束治疗前，再次仔细观察食管黏膜，所有灼除白斑病灶有无出血，是否处理平净，对治疗不彻底或有遗漏白斑，即按上述方法重新治疗。操作过程中采集图像，留存资料，并及时抽吸食管腔内烟雾，尽可能保持视野清晰，以免影响操作和引起患者胀气，操作完毕、抽吸胃腔气体后缓慢退镜。

1.4 术后处理及随访

术后观察胸痛、烧心、反酸、恶心等症状变化及有无出血、穿孔等不良反应。术后常规禁食禁水2～6h，同时予质子泵药物泮托拉唑钠粉针抑制胃酸分泌及补液等对症治疗，住院观察3～5d，饮食管理：术后1d进流质饮食，后改为半流质饮食2～3d，1周内逐渐过渡到正常饮食，忌食辛辣刺激食物。所有患者出院后口服泮托拉唑肠溶片40mg,每日1次,共28d，并随访，术后3个月、9个月复查胃镜。

2 临床疗效及转归

2.1 疗效判定

术后3个月复查胃镜食管白斑消失，黏膜正常者为治愈，术后9个复查胃镜，食管又出现白斑者,为复发。

2.2 结果

本组92例患者、817个白斑病灶行内镜下高频电凝治疗后白斑灼除，表面变平、泛白、泛黄或深黄，甚至出现黝黑样变，无出血和穿孔等并发症发生。其中53例患者治疗后1～2d内出现胸骨后灼热、隐痛,均能耐受，无需特殊处理，1～3d内症状即消失，所有病例术后均给予泮托拉唑抑制胃酸分泌等对症治疗，85例患者出院时烧心、胸痛、反酸、咽部异物感等症状都明显缓解。3个月后复查胃镜，所有患者的白斑消失，治疗处已长平，食管黏膜光滑、色泽正常，血管纹清晰。所有患者均未出现溃疡、穿孔、出血、狭窄及感染等严重并发症。9个月后，83例患者复查胃镜，78例食管黏膜正常，5例食管白斑复发，9例失访。

3 讨论

食管白斑是出现于食管黏膜的白色斑块变化，是由于黏膜角化过度而形成，内镜检查可见到食管黏膜单个或散在的灰白色扁平斑块，略为高出正常食管黏膜，边缘清楚，个别患者甚至整个食管黏膜全部发白[6]。常见的致病因素有吸烟、喝烈性酒、吃辛辣、过热食物、口腔不卫生及食管反流和(或)与幽门螺杆菌感染等[7]。另外，如肝硬化、系统性红斑狼疮、内分泌紊乱等疾病也是引起食管白斑的原因之一[8]。食管白斑多无明显自觉症状，部分患者对热和刺激性食物特别敏感，一般不需特殊治疗，以祛除病因为主，但出现胸骨后疼痛，胃镜下发现白斑扩大、增厚、皲裂、破溃、硬结时，应取病理组织活检排除癌变，并在内镜下行局部切除或电灼治疗[9]。

目前胃镜下清除白斑的方法有热电极[3]、微波[4]及APC[5]，本组采用高频电凝，均一次性清除病变，3个月后复查胃镜，所有患者的白斑消失，治疗处长平，恢复为正常食管黏膜色泽，疗效显著。高频电凝治疗食管白斑的原理主要是利用高频电作用于局部组织，产生脱水、电灼等作用，使局部组织瞬间发生凝固、坏死[10]，从而达到清除白斑的目的。由于食管白斑多与胃食管反流有关[7]，因此，我们在内镜下清除白斑后，给予质子泵抑制剂，以控制患者临床症状，治疗反流性食管炎，以减少食管白斑复发。本组入院时有烧心、胸痛、反酸及咽部异物感等症状患者85例,出院时临床症状均明显缓解，术后9个月后复查胃镜83例，其中78例食管黏膜正常，5例复发。

胃镜下高频电凝治疗食管白斑有以下几点体会：①在诊疗过程中，所有患者均采用无痛技术，确保了患者安静耐受。②如无药物禁忌，术前肌内注射盐酸消旋山莨菪碱注射液，以减慢食管蠕动，减少分泌物。③术者需具有丰富的内镜操作经历，操作要精确、到位。④控制好圈套器外管伸出胃镜前端的长度、圈套器套圈前端伸出外管的长度。我们的操作经验是圈套器外管伸出胃镜前端大约10mm，套圈前端伸出外管控制在2～3mm，治疗时用圈套器套圈前端轻贴于病灶处，不宜施压，以控制凝固深度。⑤高频电功率50W，电凝时间2～3s即可。⑥术中保持视野稳定清晰，及时抽吸烟雾，及时清理圈套器套圈前端粘连组织。