唐莉华 王玉琼

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性最常见的生殖内分泌疾病，是引起无排卵不孕和高雄激素血症的主要原因，发病率高达5%～10%[1]。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其主要特征，可导致女性生育能力、身体形象和情绪健康的异常，对健康、生殖和生活质量均造成较大影响[2]。国内外的PCOS诊疗指南均推荐生活方式调整及减重是PCOS的基础治疗方案[3-4]，以促进健康饮食、运动和支持行为改变，是PCOS的最佳一线治疗方法[5-7]。本文将PCOS患者生活方式干预的研究进展进行综述，为PCOS患者生活方式、情绪的有效管理和生活质量的提高提供参考，现报道如下。

1 PCOS患者生活方式干预的意义

生活方式干预主要是饮食、运动和行为等多种方法的适当组合干预，一方面可以直接减轻体质量并长期保持，以减少肥胖对PCOS的治疗干扰；另一方面可以直接改善患者的内分泌紊乱、多毛、痤疮等症状，提高生活质量[8]。肥胖和PCOS互为因果，成年前的肥胖可导致月经异常和稀发排卵，从而导致PCOS的发生，而肥胖可导致PCOS患者更严重的高雄激素血症、胰岛素抵抗(IR)、生殖内分泌紊乱及不良妊娠结局[9]。有研究显示[10]，有超过50%的PCOS患者会出现超重和肥胖，PCOS的患病率也会增高[11]。通过生活方式干预超重或肥胖的PCOS的患者减重5%～15%，改善雄激素增多、月经稀少、无排卵、IR和高脂血症，其自然妊娠率、辅助生殖临床妊娠率及活产率均升高[12-14]。张海琴[15]、何萍[16]、Nybacka等[17]研究也证实：生活方式干预能降低PCOS患者的BMI、改善内分泌及代谢情况、恢复正常月经周期、提高生活质量并改善不良妊娠结局。因此，对PCOS患者实施生活方式的改善对于控制体质量、改善临床症状、代谢指标、妊娠结局及远期并发症是十分必要的，也是经济可行的[18]。

2 PCOS患者生活方式干预措施

2.1 饮食干预 Hajivandi L等[19]提出，在PCOS患者中，不恰当的饮食行为是所有年龄段肥胖最重要的风险因素，饮食控制和调整可明显降低PCOS患者的体质量，改善糖脂代谢，控制内分泌紊乱，改善卵巢功能[7]。(1)控制总能量摄入。多数PCOS患者均存在不同程度的肥胖，控制热量是主要方法。根据每日摄入的热量，国外将饮食疗法分为减食疗法、半饥饿疗法和绝食疗法；国内饮食疗法分为饥饿疗法、超低能量饮食疗法和低热量饮食。我国临床常采用低热量饮食，即每日每千克理想体质量摄入热量41～83 kJ[20]，计算理想体质量[理想体质量(kg)=身高(cm)-105]，从而计算全日能量供给[理想体质量(kg)×每公斤体质量所需要的热量标准]，对PCOS患者国内参考以上控制热量的方法。也有研究[21]提出，对于超重的PCOS患者，为减轻体质量，每天应在低热量饮食的基础上减少30%或500～750 kcal(1 kcal=4.184 kJ)的能量，具体数值可个体化灵活定制。因此，在参考以上的基础上，应在评估个体后确定热量摄入，并根据患者的情况及时的调整。(2)调整饮食结构。PCOS患者的饮食结构应采用低热量、低碳水化合物、高蛋白质和高不饱和脂肪酸饮食，总热量中糖类占50%～55%、蛋白质占18%～33%、脂肪占8%～14%[22]。同时增加膳食纤维、蔬菜和水果的摄入，忌食甜腻食物、限制动物内脏、动物油脂、油炸食品的摄入[23]。饮食模式对体质量减轻的同时还有其他不同的效果[24]：低碳水化合物饮食(生酮饮食)，可改善血糖和血脂状态；低升糖指数(GI)饮食可改善血糖和餐后胰岛素反应；低脂肪饮食对血脂的改善有益，因为高脂肪饮食可能是PCOS发病诱因之一；地中海饮食可减少心血管代谢危险因素和代谢综合征的发生率；终止高血压饮食是一种为预防高血压而设计的长期健康的饮食方式。

在饮食干预方面，控制总能量摄入及调整饮食结构是关键[25]，在干预过程中，可根据个体化营养需求及患者生活习惯制定食谱[23]、发放PCOS健康饮食小册[26]或患者交换表格、指导记录饮食日记[22]等。

2.2 运动干预 运动干预在多项研究中被证实可以改变PCOS患者临床症状与生理指标[7,22]，适量的有氧运动可有效改善胰岛素抵抗状态，降低雄性激素水平，调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，恢复自然排卵[25]。

2.2.1 运动强度及时间 《国际循证指南对多囊卵巢综合征的评估和管理的建议》[27]中指出，预防体重增加，维持健康的运动为：18～64岁的成年人，每周至少进行150 min中等强度或每周75 min剧烈强度的体育锻炼或两者的等效组合，包括每周2 d(非连续日)的肌肉增强活动；对于需适量减肥减轻体重者，应鼓励并建议：每周至少250 min中等强度或150 min剧烈强度的体育锻炼或两者的等效组合，以及每周2次非连续的涉及主要肌肉群的肌肉增强活动。运动强度的判断[28]见表1。

表1 运动强度的判断

2.2.2 运动方式 大量文献均推荐的运动方式包括快走、慢跑、健身操、游泳、骑自行车等，并减少久坐行为。鼓励患者使用自我监测工具作为促进积极运动的辅助手段：如健身追踪装置、手机运动APP装置等，并配合多学科专业人员的指导，给予密切信息联系督促可以取得理想的减重效果[29]。在运动干预过程中，除了具体可量化的运动时间、强度、方式外，推荐活动时还需要考虑患者的家庭惯例、文化偏好、个人意愿和个人体力限度等，制定患者能坚持的运动方式，遵循SMART(具体、可测量、可实现、目标明确、有截止期限)的原则，促使其养成长久的生活习惯。

2.3 心理干预 PCOS患者出现焦虑、抑郁、暴食症等心理障碍的发生率明显高于正常女性，继发性不孕PCOS患者比原发不孕PCOS患者更容易发生，这些精神压力会进一步引发下丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱，加重原有病情[30-33]。Fatemeh在针对多囊卵巢综合征妇女的综合精神卫生保健计划研究中呼吁，对PCOS患者进行心理健康评估和管理的必要性，并建议将心理健康问题作为临床健康评估的常规内容[34]。

2.4 依从性干预 依从性是指一个人的行为与治疗、健康指导保持一致的程度，包括遵嘱服药、定期随访和改变不良生活方式等[22]。但由于生活方式指导存在长期性、个体化和多样性的特点，在临床中PCOS患者常因依从性较差，不良生活习惯难以改变，影响遵医行为及治疗效果[35]。Moran等[36]指出，PCOS患者的生活方式干预应该集中于提高患者的依从性，以帮助患者实现和长期保持最佳的体质量。常亚丽等[37]在综述中提出：影响PCOS患者依从性的因素与患者个人、社会环境、医护人员和治疗方案均有关，患者依从性干预包括提高患者对疾病和行为的认知。通过宣教(一对一或者集中制)、答疑、同伴教育等方式，患者正确认识PCOS、认同健康生活方式对疾病预防及治疗的重要性。借助智能化平台建立监督提醒机制，如微信平台[38]、微信平台与妇幼保健信息系统相结合[39]、手机应用程序[40]等对患者监督提醒。发挥同伴及家人的支持，基于同伴的健康教育和影响，可有效提高PCOS患者生活方式指导及用药的依从性，家庭成员的支持与否也直接影响PCOS患者的依从性。有研究表明[41]，家庭压力小、婚姻满意度高的PCOS患者依从性更好，其中丈夫的支持是重要精神支柱，女性对婚姻的不满意直接影响治疗依从性。因此，需鼓励丈夫陪同就医，给予患者关爱和支持，鼓励患者与依从性好的患者交流。引进新型的护理干预手段，目前研究显示：动机式访谈技巧能帮助无行为改变动机的患者，改变不健康的行为，目前大量运用于提高慢性病患者生活方式依从性及自我效能[42]、也有学者通过信息知识信念行为模式[43]、5A护理模式[23]对PCOS患者进行行为干预和依从性管理，均取得良好效果。

3 小 结

多囊卵巢综合征是一种与生活方式密切相关的内分泌疾病，其不仅涉及生殖系统，还引起多种代谢异常，严重影响女性健康、生殖和生活质量。生活方式干预通过对患者进行有计划、系统、个体化的饮食、运动、心理、行为的评估、指导、监督、管理，以期帮助患者更好的提高健康水平和生活质量。在干预过程中，跨学科的合作管理、整体观的护理理念及患者长期自我效能的维持，将是下一步关注的重点；而对PCOS患者进行心理抑郁和焦虑症状的评估筛查量表，是否需要针对性定制，也将是研究的方向。