曾伟芬 张菊梅 张锦春

压力性损伤是指人体局部皮肤因长时间受压，导致血液循环发生异常，皮肤和皮下组织缺乏营养，使局部皮肤破损或坏死[1]。根据有关研究表明[2]，人体正常受压时间>2 h且>9.28 kPa时，皮肤会发生不可逆损伤。术中压力性损伤大多是指发生在术后几小时至6 d内，其中术后1～3 d最为常见，其发生率可高达14.3%～24.9%[3]。有研究表明[4]，骨科患者由于肢体活动受限、意识不清及病情危重等因素，手术时间长且体位特殊，术中摩擦力和剪切力不断增加，极易导致患者发生术中压力性损伤，不仅增加患者额外痛苦，而且影响其术后生存质量和预后康复，同时也因为压力性损伤的护理难度大，极易耗费医疗资源。术中压力性损伤的形成是由多种因素共同参与的病理生理过程，主要危险因素包括高龄、水肿、尿失禁、术前淋巴细胞总数及术后下地时间晚等因素[5]。基于此，本研究通过检索文献及咨询相关专家，着重探讨中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的相关危险因素，为中老年骨科手术患者压力性损伤评估、预防和护理提供借鉴依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样法回顾性选取2019年1—12月我院骨科收治的中老年手术患者80例为研究对象，纳入标准：术前Waterlow评分[6]>10分；进行择期手术患者；骨科手术患者；术前未发生压力性损伤；均为首次接受手术治疗；意识清晰且认知正常；均为自愿参与本研究。排除标准：合并其他严重皮肤性疾病；不具备正常的认知及理解能力；术前发生压力性损伤；精神发育迟滞、痴呆或脑部质性病变；有手术禁忌证；二次手术或中途转院；临床资料不齐全或中途退出。其中男45例，女35例；年龄42～85岁，平均(65.83±13.49)岁；文化程度：初中及以下35例，高中或中专24例，大专及以上21例；手术类型：脊柱手术17例，髋部手术19例，上肢手术20例，下肢手术24例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采取回顾性问卷调查方式对患者一般资料进行收集和分析，包括性别、年龄、BMI、皮肤情况、手术体位、术中出血量、手术部位、精神状态、手术时间、血清白蛋白、空腹时间、麻醉类型、术中压力等。

1.2.2 压力性损伤分期标准[7]压力性损伤判定标准分为6期：1期指压不变白的红斑；2期指部分皮层缺失；3期指全皮层缺失；4期指全层组织缺失；5期指不可分期压力性损伤；6期指深部组织损伤。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本或多样本比较的χ2检验，采用多因素logistic回归分析中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的单因素分析 80例患者术中压力性损伤发生26例(32.50%)。单因素分析显示，BMI、皮肤情况、精神状态、手术体位、手术部位、手术时间、血清白蛋白、空腹时间、术中出血量及术中压力是影响中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的单因素分析(例)

2.2 中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成相关因素赋值(表2)

表2 中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成相关因素赋值情况

2.3 中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的多因素logistic回归分析 将中老年骨科手术患者术中发生压力性损伤作为因变量，以单因素分析得出的相关因素作为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，BMI、手术体位、空腹时间及术中出血量是影响中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的多因素logistic回归分析

3 讨 论

压力性损伤指身体局部组织由于压力、摩擦力或剪切力等作用而导致骨隆突出处皮肤或皮下组织发生局部性损伤[8]。有研究表明[9]，危重症患者发生术中压力性损伤后，其死亡风险概率是普通患者的4倍。每年因压力性损伤并发症导致死亡的患者约为1.24%，已成为继癌症、心脏病之后第三大治疗护理费用较高的项目[10]。术中压力性损伤的发生不仅与年龄、麻醉时间及手术体位等不可控因素有关外，同时还与术前空腹时间、术前血红蛋白、术中低血压时间及手术时间等可控因素有关[11]。因此，通过评估手术患者压力性损伤形成的相关影响因素，并从中提出可控性护理干预措施，对减少压力性损伤的发生具有重要意义。

独立危险因素分析：(1)BMI>24 kg/m2。BMI高者因为自身存在较厚的皮下脂肪，长时间压迫后，压迫点供血不畅，肌肉组织弹性较低更易引发术中压力性损伤[12]。有研究表明[13]，BMI与手术室压力性损伤的受损程度呈正相关。(2)手术体位。俯卧位、牵引位会使患者完全处于受限制的被动体位，麻醉后患者无法感受到压力或剪切力所致的疼痛感，因此无法通过改变术中体位缓解压力，同时俯卧位与手术床支撑面的骨突处皮下组织较少，而牵引位手术受力点又相对集中[14]，因此术中更易发生压力性损伤。(3)空腹时间。空腹时间过长会引起患者机体水电解质失衡，组织灌注不足，导致患者血液循环缓慢，血流速度下降，机体组织处于低蛋白或水肿状态下，皮肤弹性降低，渗透压下降[15]，皮肤对压力的耐受性降低，极易导致术中压力性损伤发生。(4)术中出血量。术中出血量过多会降低局部皮肤血液供应不足，组织血流灌注低，长时间受压后血液再灌注会发生超氧阴离子[16]，给受压皮肤组织造成损伤，增加压力性损伤发生风险。

针对引发中老年手术患者术后压力性损伤的风险制定以下具体措施：(1)加强评估。术前对择期手术患者加强巡视，及时掌握其心理、生理状况和基本信息，加强对其各项生化指标检查和评估[17]，及时筛查风险因素和基础治疗。(2)皮肤护理。术前做好手术室常规消毒，确保手术床单吸水性良好，指导患者保持躯体整洁干爽，合理选择导尿管，避免出现渗漏情况，引发感染风险。(3)围术期宣教。采取一对一床边宣教模式，向患者讲解此次手术目的、过程及注意事项，让其充分了解手术过程和需配合事项，缓解因疾病不确定所致的负性情绪，提高治疗护理依从性。(4)体位护理。确保手术能顺利进行的情况下，尽最大可能采取舒适体位，合理固定肢体，做好压力性损伤发生的预防措施，将安普贴或软垫等垫在患者肢体下方，避免长时间对同一部位进行压迫，手术过程中重点保护患者隐私部位。(5)合理规范饮食。为需进行择期手术的患者制定针对性饮食计划，确保患者术前必要的饮食，尽可能减少长时间空腹。(6)缩短手术时长，减少术中出血。术中积极配合医师处理，提高手术成功率，缩短手术时间。当手术时间>1 h时可对患者相应部位进行按摩，以促进压迫部位血液循环[18]，可在手术允许情况下，移动患者肢体适当减压，也可将湿润烧伤膏涂抹于受压部位，保护压迫部位。

综上所述，中老年骨科手术患者术中压力性损伤形成的危险因素较多，临床应加强识别和评估手段，及时给予针对性护理措施干预，以降低术中压力性损伤发生率。