焦军英

神经源性膀胱是因神经控制机制出现紊乱引起的下尿路功能障碍，通常存在确切的神经病变。由神经源性膀胱引起的尿不畅或尿潴留不仅影响患者原发性疾病的预后，更可能因清洁间歇导尿致尿路感染[1]。既往对于清洁间歇导尿期间尿路感染的预防主要采用个性化导尿、预防性抗菌治疗，效果不尽理想，发生率仍高达30%～70%[2]。有研究显示[3]，不合理的导尿频率、未开展系统性膀胱训练是清洁间歇导尿期间尿路感染的主要原因。为进一步提升神经源性膀胱患者清洁间歇导尿致尿路感染的防治水平，本研究纳入我院60例神经源性膀胱患者为研究对象，探讨清洁间歇导尿致尿路感染的高危因素与防护对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年8月至2019年8月60例进行清洁间歇导尿治疗的神经源性膀胱患者为研究对象，纳入标准[4]：因脊髓损伤、脑血管疾病引起的神经源性膀胱；年龄18～60岁，患者及其家属对本次调查知情且同意；经治疗后病情稳定；住院时间大于2周。排除标准：患病前合并泌尿系统疾病；合并身体其他系统感染者。排除标准：合并严重心、肺、肝、肾功能障碍；住院期间接受大量输液；有显著出血倾向；合并精神疾病或恶性肿瘤、免疫性疾病等。60例患者中男34例，女26例。年龄21～58岁，平均(41.45±7.87)岁。合并低蛋白血症19例。脊髓损伤27例，脑血管疾病33例。合并糖尿病18例。每天导尿次数1～2次23例，3～4次24例，>4次13例。功能训练介入时间<1周25例，1～2周19例，>2周16例。

1.2 方法 尿路感染判定标准参照中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准》[5]：(1)检查尿常规白细胞>10个/HP。(2)细菌培养≥105个/ml。(3)膀胱痉挛、发热、出汗、自主反射亢进、膀胱过度充盈、尿失禁、尿液伴异味、混浊、下腹感觉不适或疼痛、全身乏力不适等。同时具有(1)(2)且合并(3)中至少2个症状即可判定为尿路感染。查阅相关文献[6]，确定潜在高危因素，结合我院具体情况并以相关临床资料为变量进行多因素logistic回归分析，调查神经源性膀胱患者清洁间歇导尿致尿路感染的高危因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件，多因素分析采用logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 神经源性膀胱患者清洁间歇导尿致尿路感染发生率及多因素分析变量赋值 60例进行清洁间歇导尿治疗的神经源性膀胱患者发生尿路感染25例，发生率41.67%。以是否出现尿路感染为应变量，编号Y；以合并低蛋白血症、合并糖尿病、每天导尿次数、功能训练介入时间、年龄、性别、疾病类型为自变量，编号X，赋值见表1。

表1 变量赋值表

2.2 神经源性膀胱患者清洁间歇导尿致尿路感染多因素logistic回归分析 合并低蛋白血症、合并糖尿病、每天导尿次数>4次、功能训练介入时间>2周是神经源性膀胱患者清洁间歇导尿致尿路感染的高危因素，见表2。

表2 神经源性膀胱患者清洁间歇导尿致尿路感染多因素分析

3 讨 论

清洁间歇导尿是指在尽可能保证操作环境清洁的基础上，定时开展规律性尿液排空，以减少神经源性膀胱患者尿潴留对泌尿系统的损伤及对脊髓损伤、脑卒中等原发性疾病康复的影响[7]。由于清洁间歇导尿时间、次数的增多，易发生膀胱、尿道等下尿路感染，严重者甚至发生肾功能损害，影响患者回归社会、家庭的正常进程，因此清洁间歇导尿致尿路感染的预防成为神经源性膀胱患者护理的重要任务。本研究结果显示，60例进行清洁间歇导尿治疗的神经源性膀胱患者发生尿路感染25例，发生率41.67%，与既往报道30%～70%的感染率相符[2]，表明急需采取科学规范的护理措施以提高清洁间歇导尿尿路感染的预防效果。

每天导尿次数>4次是清洁间歇导尿致尿路感染的促进因素。其原因在于，尿道靠近肛门、会阴，而后者周围具有大量粪肠球菌、大肠埃希菌等病原菌分布。虽然清洁间歇导尿尽可能做到清洁化处理，但导尿次数的增加会增加病原菌进入下尿路的机会，且报道称[8-9]，大肠埃希菌具有伞状物与菌毛结构，更易与尿路上皮细胞密切结合，降低输尿管蠕动，尿液难以有效排除致病菌，进而增加尿路感染风险。因此，需要严格掌握导尿适应证，例如通过简易膀胱测压技术[10]根据大膀胱及正常膀胱容量确定导尿频率，该技术根据大气压、膀胱相通，以压力量表原理通过水柱的波动计算膀胱内压力随膀胱储量的改变，测定压力40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)液体导出量即为膀胱安全容量，在安全容量内残余尿量300～400 ml、200～299 ml、100～199 ml时每天分别导尿4～6次、2～3、1次，残余尿量<100 ml停止导尿。严格监测血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素(IL)等感染预测指标，非高危范围内无需膀胱冲洗。

合并低蛋白血症是营养不良的重要表现，当血清白蛋白水平下降时可损害机体的体液免疫与细胞免疫功能，淋巴细胞降低、吞噬功能下降，从而增加致病菌尿路定植风险[11]。因此针对神经源性膀胱患者，需开展营养风险筛查量表(NRS 2002)评估，如NRS评分<3分提示无营养风险，每周筛查1次，若NRS评分≥3分表明具有营养风险，可使用安素肠内营养粉剂(TP粉)与三升袋配置进行规范化营养干预，以降低因营养不良导致的尿路感染风险上升。合并糖尿病者高血糖环境更适合致病微生物的生长繁殖，局部组织修复与防御能力下降，致病菌更易定植于下尿路内皮细胞，增加感染风险[12]。因此针对糖尿病患者需要加强血糖水平监测，合理运用降糖药物以及给予无糖肠内营养粉剂进行肠内营养支持。对于神经源性膀胱患者，合理的膀胱功能训练能够有效降低尿潴留严重程度，提升膀胱功能，进而通过促进膀胱排空，减少导尿次数、留置导尿时间等预防尿路感染[13]。因此可提早进行以目标控制为基础的康复训练，早期进行尿流动力学检查评价膀胱尿道功能，制定合理的导尿计划和饮水计划等；中晚期开展非侵入性康复训练，包括行为训练和辅助排尿，如“定时(提示)排尿”“意念排尿”“扳机点排尿”“盆底肌肉锻炼”等，尽早恢复排尿功能，降低尿路感染风险[14-15]。

综上所述，神经源性膀胱患者清洁间歇导尿会导致较高的尿路感染率，主要受营养不良、糖尿病、导尿次数、膀胱功能训练等多种因素的影响，应根据高危因素开展针对性预防措施，以减少尿路感染发生率。