袁学敏

重症监护室(ICU)患者病情危重，多数患者表现为高代谢、高分解状态，其营养消耗及蛋白质分解速度加快。此外，ICU患者常伴有咀嚼障碍和意识障碍，导致患者无法正常进食，其免疫功能受到严重影响[1-2]。因此，及时给予营养支持，对于提高患者的免疫功能尤为重要。肠内营养(EN)是一种通过口服或管饲途径为胃肠道提供代谢所需营养物质的营养支持方法，其营养成分直接经肠道吸收，确保了肠黏膜屏障功能的完整性。但由于ICU患者胃肠耐受性差，EN期间易引起腹胀、腹泻、胃潴留等并发症[3-4]。如何确保EN的顺利实施，降低腹泻的发生风险，是临床医师亟待解决的问题[5]。鉴于此，本次研究回顾性分析102例ICU患者EN期间腹泻的发生情况及相关影响因素，旨在为临床护理提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月至2019年5月在我院接受EN治疗的ICU患者102例作为研究对象，其中男68例，女34例。患者年龄61～90岁，平均(75.38±3.66)岁。ICU住院时间5～63 d，平均(19.47±4.64)d。本研究经我院医学伦理委员会审核并通过。纳入标准：符合《实用临床胃肠病学》中关于腹泻的诊断标准，即排便次数每日3次；临床资料完整；患者及家属对本研究知情，并获得知情同意书。排除标准：慢性肠炎、溃疡性结肠炎、短肠综合征、克罗恩病等其他腹泻相关疾病；实施EN前已发生腹泻的患者；合并心、肝、肾等重要脏器损伤或严重感染者。

1.2 调查方法及资料 调查资料收集经医院、患者及家属同意和许可，采用本院自行编制的问卷。收集资料包括性别、年龄、ICU住院时间、低蛋白血症、置管方式、EN前禁食、EN制剂日用量、EN制剂稀释、EN制剂输注速度、EN制剂温度、抗生素使用时间、口服钾制剂、使用肠道菌群药。

1.3 观察指标 (1)ICU患者EN期间腹泻的发生情况。(2)采用单因素分析影响ICU老年患者EN期间腹泻的相关因素。(3)采用多因素logistic回归分析影响ICU老年患者EN期间腹泻的危险因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，危险因素采用logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 ICU患者EN期间腹泻的发生情况 纳入的102例ICU患者中，有58例EN期间发生腹泻，发生率为56.86%，其中51例(87.93%)患者腹泻发生在EN后7 d内，有46例(79.31%)患者持续腹泻时间1～3 d，见表1。

表1 58例EN期间腹泻患者情况 例(%)

2.2 ICU老年患者EN期间腹泻的单因素分析 单因素分析显示，两组性别、低蛋白血症、置管方式、EN制剂稀释和使用肠道菌群药比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组年龄、ICU住院时间、EN前禁食、EN制剂输注速度、EN制剂日用量、EN制剂温度、口服钾制剂和抗生素使用时间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 影响ICU老年患者EN期间腹泻的单因素分析

2.3 变量赋值表(表3)

表3 变量赋值表

2.4 影响ICU老年患者EN期间腹泻的危险因素分析 以是否发生腹泻作为应变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，纳入多因素logistic回归分析显示，EN前禁食、EN制剂输注速度、EN制剂日用量、EN制剂温度、口服钾制剂和抗生素使用时间为影响ICU老年患者EN期间腹泻的危险因素，见表4。

表4 影响ICU老年患者EN期间腹泻的危险因素分析

3 讨 论

EN期间患者常伴有腹胀、腹泻、便秘、胃潴留等多种并发症，其中腹泻发生率最高[6]。有临床研究认为，腹泻的发生与患者胃肠动力不足、药物使用等因素密切相关。腹泻的发生，不仅影响EN的实施效果，更会引起患者营养素和体液丢失，从而出现电解质紊乱、肾衰竭甚至死亡[7]。本结果显示，ICU老年患者EN期间腹泻发生率为56.86%，其中EN初期为腹泻的好发时段，提示老年ICU患者受到年龄、自身疾病及胃肠道消化吸收功能减弱等因素影响，EN期间更容易发生腹泻，临床康复护理过程中，医护人员应密切关注腹泻发生的影响因素，并进行有效干预措施，从而降低腹泻的发生风险[8-9]。

多因素logistic回归分析显示，EN前禁食、EN制剂输注速度、EN制剂日用量、EN制剂温度、口服钾制剂和抗生素使用时间为影响ICU老年患者EN期间腹泻的危险因素。(1)EN前禁食。肠道黏膜需要食物通过肠道的物理刺激完成消化、吸收，ICU老年患者禁食期间，肠道运行功能减弱，导致肠内黏膜层绒毛高度及绒毛细胞增殖能力下降，肠道功能受损。此外禁食时间越长，肠黏膜萎缩往往越严重，肠绒毛萎缩会引起营养吸收障碍[10-11]。本结果显示，EN前禁食的老年ICU患者中，有50例出现腹泻，提示EN前禁食是影响ICU老年患者EN期间腹泻的危险因素。(2)EN制剂输注速度、日用量及温度。有临床研究发现，短时间内大剂量输注EN制剂会增加腹泻的发生风险，EN制剂属于高渗性液体，短时间内大剂量EN制剂进入肠道后容易促进肠蠕动，导致肠腔渗透压增高，肠内营养物质及水、电解质吸收减少而导致腹泻[12]。本结果显示，EN制剂输注速度越快、剂量越大、温度越低的患者发生腹泻的概率明显增加，与相关研究结果一致[13]。(3)口服钾制剂。钾制剂属于高渗性液体，口服后进入小肠引起大量液体潴留在肠腔，超过小肠自身吸收能力发生腹泻。此外，ICU老年患者病情危重，胃肠道功能欠佳而不耐受口服钾制剂。本次研究结果显示，口服钾制剂发生腹泻的概率明显高于未口服钾制剂的患者，提示口服钾制剂是导致ICU患者EN期间腹泻的危险因素。(4)抗生素使用时间。ICU治疗过程中，多数患者使用广谱抗生素及联合用药治疗，抗生素可抑制机体内正常菌群对病原微生物的抵抗作用，导致肠道菌群失调，同时患者脂肪吸收能力降低，从而导致腹泻的发生[14]。本结果显示，抗生素使用时间越长患者腹泻的发生概率越高，提示在治疗过程中应按照药敏试验结果，选择诱发腹泻概率较低的抗生素或口服微生态制剂，以恢复患者肠道菌群及功能。

为降低肠内营养相关性腹泻的发生率，应针对上述危险因素制定干预措施：(1)喂养过程管控。尽量避免肠道在禁食期间因“废用”运行功能减弱，24～48 h为宜,在患者EN前，根据医嘱使用生理盐水、葡萄糖氯化钠溶液进行序贯治疗，使肠道逐渐恢复功能，营养液温度控制在36.9～37.9 ℃。(2)营养液供给。遵循营养液浓度由低到高、速度由慢到快、容量由少到多的原则，初始供给量每日250～500 ml，在5～7 d内逐步达到全量，输注速度以20 ml/h起，根据患者耐受程度逐步加速并维持滴速在100～200 ml/h，输注时严格按照无菌原则，可配合泵控制技术辅助输注。(3)制定阶梯式功能锻炼计划。按照循序渐进的原则，通过床沿坐立5 min-轮椅坐立5 min-双脚接触地面5～10 min-床边站立2～5 min的方式进行锻炼，并根据患者耐受活动力逐渐增加肛门括约肌和PC肌锻炼(提肛锻炼：像忍大便一样，将肛门向上提，保持5 s后，慢慢放松，5～10 s后重复再收缩，每次提肛50次左右，持续5～10 min)。(4)抗生素使用。严格掌握使用指征，把握好使用时间、种类、剂量，治疗方案一经确定，禁止反复更换药物，尽量做到合理使用。

综上所述，ICU老年患者EN期间腹泻发生率较高，且影响因素较多，尤其是EN前禁食、EN制剂输注速度快、EN制剂剂量大、EN制剂温度过低、口服钾制剂及使用广谱抗生素的高危人群，应针对性做好肠内营养护理，以消除或降低腹泻的发生风险。