曹寅 肖中勇 黄自生

患者男性，63岁，体重50 kg，身高165 cm。因“不明原因发热1周”于2018年7月3日入住我院。患有高血压25年，2型糖尿病10年，现口服依那普利1片1次/d，达美康1片1次/d。患者端坐呼吸、右侧肢体活动障碍、失语、意识不清。头颅CT检查：大脑缺血性改变、脑白质变性、老年性脑改变、陈旧性脑梗死（图1），心电图检查：窦性心律T波改变。血糖5.13 mmol/L、血压 146/87 mmHg、PaO273 mmHg（吸空气）。现因“肾结石伴输尿管结石、肾积水”（图2），拟行“经皮肾镜钬激光碎石取石+输尿管镜钬激光碎石取石+支架管置入术”。

图1 脑梗死后遗症、脑缺血

图2 肾结石伴输尿管结石、肾积水

无术前用药，入手术室后左侧监测脑电双频谱指数（BIS），使用近红外组织血氧参数无损监测仪（EGoS-600B，苏州爱琴生物医疗电子有限公司）右前额监测脑氧饱和度（rSO2），监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压（BP），系统学习3 min后自动显示手术体积描计指数（SPI），患者入手术室后 BIS 79、SpO290%、rSO261%。吸氧（氧浓度60%，流量2L/min），局麻下桡动脉置管监测连续直接动脉压，开放外周静脉后输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液7 ml/kg，控制输液速度，防止输液过快。麻醉诱导药为咪达唑仑0.02 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg，根据SPI维持在20～50 缓慢静脉注射舒芬太尼 5～10 μg/次，并维持患者血压波动0～20%，10 min后行气管插管术。调整麻醉管理维持BIS在45～55、SPI在 20～50、MAP 波动于 0～20%。当调整机械通气使呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持于38～39mmHg超过15 min后，患者BIS值50、rSO262%，动脉血气分析（FiO278%）：pH 7.358、PaCO243.4 mmHg、PaO2388 mmHg、Hb 120 g/L、乳酸＜1 mmol/L、剩余碱（BE）-1.62 mmol/L。当调整机械通气使PETCO2维持于42～43 mmHg超过15 min后，患者 BIS 52、rSO265%，动脉血气分析（FiO278%）：pH 7.321、PaCO248.4 mmHg、PaO2386mmHg、Hb 121g/L、乳酸＜1 mmol/L、BE-1.93mmol/L。维持PETCO2于42～43mmHg直到手术结束共4 h，期间rSO2≥65%。术后转ICU监护治疗，次日患者安全拔管转回普通病房，未发生任何并发症，住院22 d后康复出院。……