陈琳

摘要 目的：觀察开窍醒脑针刺结合菖蒲郁金汤加减治疗老年脑梗死恢复期（痰瘀阻络证）的临床效果。方法：选取2014年8月至2019年12月宿州市第一人民医院收治的老年脑梗死恢复期（痰瘀阻络证）患者120例作为研究对象，随机分为西医组、针刺组、汤剂组、联合组，每组30例。比较治疗前后症状评分、神经功能缺损程度、运动功能变化，临床疗效和不良事件率。结果：治疗后4组患者的主症、次症、总症状、NIHSS评分均低于治疗前，且治疗后联合组均低于其余3组，针刺组和汤剂组均低于西医组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后4组上、下肢运动功能评分均升高，且治疗后联合组均高于其余3组，针刺组和汤剂组均高于西医组，差异均有统计学意义（P<0.05）;4组临床疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），联合组总有效率高于西医组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：对老年脑梗死恢复期（痰瘀阻络证）予以开窍醒脑针刺、菖蒲郁金汤加减均可减轻症状和神经功能缺损，提升运动功能，且二者联合作用更佳，可增强疗效，均安全。

关键词 开窍醒脑针刺;菖蒲郁金汤;老年人;脑梗死;恢复期

Abstract Objective：To observe the clinical effects of Kaiqiao Xingnao acupuncture combined with modified Changpu Yujin Decoction in the treatment of senile cerebral infarction in the recovery period.Methods：A total of 120 patients with senile cerebral infarction in recovery period（phlegm and blood stasis obstructing collaterals syndrome），admitted to Suzhou First People′s Hospital，were selected as the research objects and were randomly divided into a Western medicine group，an acupuncture group，a decoction group and a combination group，with 30 cases in each group.The symptom scores，neurological deficit degrees，motor function changes before and after treatment，clinical effects and adverse event rates were compared before and after treatment.Results：After treatment，the main symptom scores，secondary symptom scores，total symptom scores and NIHSS scores of the 4 groups were lower than those before treatment.The combined group after treatment were lower than the other 3 groups，and the scores in the acupuncture group and decoction group were lower than those in the Western medicine group，with statistically significant differences（P<0.05）.After treatment，the scores of upper limb motor function and lower limb motor function in the 4 groups were increased，the combined group after treatment were higher than the other 3 groups.The acupuncture group and decoction group were higher than Western medicine group，with statistically significant differences（P<0.05）.There was a significant difference in the clinical efficacy among the 4 groups（P<0.05）.The total effective rate of the combined group was higher than that of the Western medicine group，there was no significant difference（P<0.01）.Conclusion：The Kaiqiao Xingnao acupuncture，combined with modified Changpu Yujin Decoction in the treatment of senile cerebral infarction in the recovery period（syndrome of phlegm and blood stasis blocking collaterals）can reduce symptoms and neurological defects，and improve motor function.The combination of the 2 is better，and it can enhance the efficacy，which is safe.

Keywords Kaiqiao Xingnao acupuncture; Changpu Yujin Decoction; Elderly; Cerebral infarction; Recovery period

中图分类号：R255.2;R743文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.011

急性脑梗死是指脑组织缺血性坏死或软化变性进而导致对应神经功能受损甚至缺失的急性脑血管病。调查显示[1]，我国脑卒中的发病率约为246.8/10万，其中有80%的患者为急性脑梗死，且该病具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高等特点，同时也给患者的家庭造成沉重的经济负担。脑梗死发病后1年内被称为恢复期，对患者症状控制、神经功能改善和运动功能提升均极为重要，但是单纯西医治疗并不能达到理想的效果[2-3]。中医学认为[4]，脑梗死可归属于“卒中”“中风”范畴，多由气滞血瘀、痰瘀阻络、血行不畅所致，应行气活血、祛痰化瘀。开窍醒脑针刺是一种中医特色疗法，在既往报道中证实该疗法可行气活血、醒脑开窍，对脑梗死恢复期患者疗效确切[5]。菖蒲郁金汤出自《温病全书》，是清营透热的经典方剂，可开窍辟秽，在脑梗死恢复期也有积极的治疗作用[6]。但开窍醒脑针刺结合菖蒲郁金汤加减治疗老年脑梗死恢复期（痰瘀阻络证）是否能进一步提升效果及其具体作用仍需要进一步探讨。故此本研究特选取120例患者探讨上述问题，期待为老年脑梗死恢复期（痰瘀阻络证）患者提供一种高效可行的中西医结合治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2019年12月宿州市第一人民医院收治的老年脑梗死恢复期（痰瘀阻络证）患者120例作为研究对象，并按照随机数字表法分为西医组、针刺组、汤剂组、联合组，每组30例。西医组中男18例，女12例，年龄60～86岁，平均年龄（74.15±6.19）岁，脑梗死发病时间20～90 d，平均发病时间（45.15±10.25）d，急性发病入院时NIHSS评分：10～18分，平均评分（13.50±2.11）分，并发症：原发性高血压12例，2型糖尿病14例，高脂血症13例;针刺组中男20例，女10例，年龄60～88岁，平均年龄（75.20±7.28）岁，脑梗死发病时间25～98 d，平均发病时间（46.75±11.08）d，急性发病入院时NIHSS评分：9～18分，平均评分（13.45±2.08）分，并发症：原发性高血压14例，2型糖尿病12例，高脂血症13例;汤剂组中男17例，女13例，年龄60～89歲，平均年龄（74.03±6.39）岁，脑梗死发病时间18～94 d，平均发病时间（45.30±10.87）d，急性发病入院时NIHSS评分：10～18分，平均评分（13.22±2.08）分，并发症：原发性高血压10例，2型糖尿病15例，高脂血症14例;联合组中男16例，女14例，年龄60～85岁，平均年龄（75.03±6.27）岁，脑梗死发病时间19～99 d，平均发病时间（45.46±10.30）d，急性发病入院时NIHSS评分：10～18分，平均评分（13.44±2.17）分，并发症：原发性高血压14例，2型糖尿病13例，高脂血症12例。一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经过医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》有关脑梗死的诊断标准[7]，即通过病史、临床表现和影像学表现，特别是CT和MRI的检查结果确定脑梗死的诊断。2）均符合中“脑卒中（痰瘀阻络证）”诊断标准[8]，主症：肢体活动不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、头昏沉痛、面色灰暗、胸闷气短、痰量大;次症：舌质黯淡或舌下有斑点、舌下脉络迂曲、苔白厚腻、脉沉滑等。

1.3 纳入标准 1）符合本文1.2脑梗死的诊断标准，通过治疗均处于恢复期[9]者;2）年龄≥60岁者;3）对本研究知情同意者。

1.4 排除标准 1）合并有心肌缺血疾病者;2）既往有颅脑损伤史、神经外科手术史者;3）既往有肢体严重创伤或其他原因所致的肢体功能障碍者，如截瘫、糖尿病足等;4）脑梗死复发者;5）伴有其他类型神经内科疾病者，如癫痫、阿尔茨海默症等;6）存在其他类型严重急慢性疾病者，如恶性肿瘤等。

1.5 治疗方法

1.5.1 西医组 西医组予以基础西医治疗，包括抗血小板聚集、脑保护、降糖、降压、调脂、康复锻炼等，具体参照《中国脑血管病防治指南（试行）》执行，共维持治疗3个月。

1.5.2 针刺组 针刺组予以基础西医+开窍醒脑针刺治疗，基础西医疗法与西医组完全相同，开窍醒脑针刺：采用斜刺泻法针刺人中穴，采用斜刺补法针刺三阴交穴位，采用直刺泻法针刺双侧内关穴、极泉穴、尺泽穴、委中穴，均在得气后留针30 min，1次/d，每周治疗6 d后休息1 d，共维持治疗3个月。

1.5.3 汤剂组 汤剂组予以基础西医+菖蒲郁金汤加减治疗，基础西医疗法与西医组完全相同，菖蒲郁金汤加减：钩藤15 g，郁金、川芎、天麻、牡丹皮、紫丹参、川牛膝各10 g，菖蒲、远志各6 g，若气虚加党参15 g、黄芪30 g，若肝肾阴虚加枸杞子、熟地黄各20 g，黄精15 g。水煎，每日1剂，每剂药分2次水煎，每次煎至250 mL，将2次药汁混合均匀，分别于早晚餐后30 min加热口服，共维持治疗3个月。

1.5.4 联合组 联合组予以基础西医+开窍醒脑针刺+菖蒲郁金汤加减治疗，基础西医、开窍醒脑针刺、菖蒲郁金汤加减治疗方法和上述西医组、针刺组、汤剂组相同，共维持治疗3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 比较治疗前后症状评分 1）主症评分标准：无症状记为0分，轻微症状记为2分，中度症状记为4分，重度症状记为6分;2）次症评分标准：无症状记为0分，轻微症状记为1分，中度症状记为2分，重度症状记为3分;3）总症状评分=主症评分+次症评分。评分越高表示症状越严重[10]。

1.6.2 比较治疗前后神经功能缺损程度和运动功能变化 1）神经功能缺损程度：采用NIHSS量表进行评价，总分42分，评分越高表示神经功能缺损越严重[11];2）运动功能：采用Fugl-Meyer量表进行评价[12]，上肢运动功能和下肢运动功能总分分别为66分和34分，评分越高表示对应肢体的运动功能越理想。

1.6.3 观察不良事件率 观察记录各组不良事件率，比较各组治疗后不良反应率的差异。

1.7 疗效判定标准 根据总症状评分判定临床疗效。显效：将治疗后总症状评分下降≥70%;有效：将治疗后总症状评分下降≥30%且<70%;无效：将治疗后总症状评分下降<30%或未降反增。总有效率=显效率+有效率。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行研究资料的统计分析，计量的资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，每2组间比较采用SNK-q检验，采用t检验;计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，若理论频数为1～5需对其校正，等级分布资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。多组间的每2组率的比较需调整检验标准，调整为α′，α′=α*k/（k-1）。

2 结果

2.1 4组患者治疗前后症状评分比较 治疗前4组主症评分、次症评分、总症状评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后4组主症评分、次症评分、总症状评分均低于治疗前，且治疗后联合组均低于其余3组，针刺组和汤剂组均低于西医组，差异均有統计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 4组患者治疗前后神经功能缺损程度和肢体运动功能评分比较 治疗前4组NIHSS评分、上肢运动功能、下肢运动功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后4组NIHSS评分均低于治疗前，且治疗后联合组均低于其余3组，针刺组和汤剂组均低于西医组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后4组上肢运动功能、下肢运动功能评分均升高，且治疗后联合组均高于其余3组，针刺组和汤剂组均高于西医组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 4组患者临床疗效比较 4组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），联合组总有效率高于西医组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.4 4组患者不良事件率比较 西医组恶心呕吐1例，头晕头痛1例;针刺组恶心呕吐1例，针刺后渗血2例;汤剂组头晕头痛1例，腹痛腹泻1例;联合组有恶心呕吐1例，针刺后渗血1例，腹痛腹泻2例。不良事件率分别为6.67%（2/30）、10.00%（3/30）、6.67%（2/30）、13.33%（4/30），4组患者不良事件率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

血栓形成、粥样硬化斑块破裂、微血管病变等均是脑梗死发生的重要病因，且均可对机体的神经功能造成不同程度的损伤，影响神经功能支配的肢体运动功能。基础西医疗法虽然对脑梗死恢复期患者有一定的支持作用，但对病情控制效果不佳，且患者的神经功能缺损程度难以有效减轻，肢体运动功能也难以显著改善，无法满足患者的需求。有研究提示[13]，基础西医疗法见效缓慢，长时间的康复治疗也容易使患者失去治疗的信念，影响依从性，建议尝试中西医结合方案治疗脑梗死恢复期。

中医学认为[14]，中风多由风、痰、湿、气、血、火、虚等引发，多以气血亏虚、阴虚火旺、风动痰湿、脉络瘀阻为根本病机，加之劳倦、恼怒、吸烟、酗酒、忧思等致使阴阳失调、痰瘀互结、气滞血瘀、脉络阻滞，引发血行不畅、意识障碍、言语与肢体不利之症。该病病位在脑，为本虚标实之证，本为气虚抑或肝肾阴虚，标为风火痰瘀、脉络阻滞，多见风痰瘀阻证。现代中医学家认为[15]，对脑梗死恢复期（痰瘀阻络证）应以活血通络、熄风化痰为治则，并注意标本兼顾，活血化瘀、祛痰燥湿、开窍醒脑。

减轻症状和神经功能缺损程度，改善肢体运动功能是脑梗死恢复期患者重要的治疗任务。本研究中治疗后4组患者症状评分和NIHSS评分均下降，上肢和下肢运动功能评分均升高，且治疗后联合组均最佳，针刺组和汤剂组均明显优于西医组，且联合组总有效率高于西医组，可知开窍醒脑针刺和菖蒲郁金汤加减均可减轻症状和神经功能缺损程度，增强肢体运动功能。开窍醒脑针刺选取人中穴、三阴交、内关穴、极泉穴、尺泽穴、委中穴等针刺，可相互配合调理阴阳、醒神开窍。针刺三阴交可调理肝脾肾，调和脏腑，针刺内关穴可疏通经脉、宁心安神、调补阴阳、调和气血;针刺极泉穴可活血通络、开窍醒脑;针刺尺泽穴和委中穴可祛风除痰、清热化湿。因而开窍醒脑针刺可通调元神。实验动物研究显示[16]，开窍醒脑针刺可增加局部脑血流量和脑组织含氧量，改善局部微循环和血流状态，增强机体抗氧化应激损伤的能力。菖蒲郁金汤中石菖蒲开窍醒神、豁痰祛风，郁金凉血清心、行气解郁，二者共为君药，可相互为用，化痰行气;牡丹皮可清热去火，牛膝可引热下行，丹参配伍川芎意在活血化瘀、开窍醒脑;天麻镇静祛风，配以远志豁痰开窍，共为臣药，兼具化痰祛瘀、活血通络、醒神开窍之功。现代药理研究指出[17-18]，石菖蒲中富含得β-细辛醚可扩张血管;郁金提取物则可控制血管内皮损伤，减轻颈动脉粥样硬化;远志水提取物可营养脑神经，保护脑组织。因而菖蒲郁金汤加减治疗脑梗死恢复期（痰瘀阻络证）可增强疗效。由此可知，对此类患者在基础西医治疗得同时采用开窍醒脑针刺结合菖蒲郁金汤加减可相互配合，协同作用，共同减轻病情和神经功能缺损，改善肢体运动功能，增强疗效。

本研究中，4组患者不良事件率均接近，提示4种治疗方案均安全可靠。开窍醒脑针刺法针对不同得穴位采用不同的手法针刺，既可保证疗效又可确保安全性;菖蒲郁金汤加减配伍合理，无配伍禁忌，且无药性峻烈的中药材，因而二者合用安全可靠。而基础西医疗法严格按照推荐方法操作，也可确保患者的安全性。

综上所述，对老年脑梗死恢复期（痰瘀阻络证）患者在基础西医治疗的同时采用开窍醒脑针刺、菖蒲郁金汤加减治疗均可减轻症状和神经功能缺损程度，均可改善肢体运动功能，且开窍醒脑针刺合菖蒲郁金汤加减治疗的作用更佳，临床疗效也更理想，还安全可靠。

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（2020-02-25收稿 责任编辑：王杨）