芮兰英，胡秋延，张琳

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是严重心血管疾病之一，具有病死率高的特点［1］，尽管近年来经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和其他血管重建策略的广泛应用使AMI患者死亡率明显降低，但其仍是全球范围内最主要的死亡原因之一［2］。VANHAVERBEKE等［3］研究表明，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是AMI患者继发左心室功能不全的独立预测因子。JIA等［4］研究表明，可以反映全身炎性反应的Glasgow预后评分（Glasgow Prognostic Score，GPS）与ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者病死率有关。但目前关于全身炎性反应与老年AMI患者预后的关系尚缺乏深入的研究。虚弱和营养不良在老年人群中更为常见，这也与其全身炎性反应密切相关［5］。目前已有多个以炎性反应为基础的预后评分系统，如以CRP和血浆白蛋白为基础的GPS对肿瘤等多种疾病的预后有预测价值［6］。此外，以CRP和外周血白细胞计数为基础的预后指数（prognostic index，PI）也被认为与肺癌患者预后有关［7］，而以血浆白蛋白和淋巴细胞计数为基础的预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）与肝癌患者预后有关［8］。有研究表明，AMI患者PCI后可能合并心功能不全等多种并发症甚至出现死亡［9-10］，但这些炎症相关预后指标对于老年AMI患者预后的判断价值尚不明确。本研究拟探讨GPS、PI评分和PNI评分与老年AMI患者主要不良心血管事件（MACE）及其预后的关系，旨在改善老年AMI患者的住院结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2014年6月—2019年5月在南通大学附属吴江医院就诊的老年AMI患者150例。纳入标准：（1）年龄＞75岁；（2）符合欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏病联盟（WHF）联合制定的AMI诊断标准［11］。排除标准：（1）血浆CRP、白蛋白、外周血白细胞计数和淋巴细胞计数资料缺失者；（2）合并恶性肿瘤、入院前有明确肺部或其他器官感染、活动性自身免疫系统疾病或仍接受糖皮质激素治疗的患者。本研究获得南通大学附属吴江医院伦理委员会审批同意，且患者均签署知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料 收集患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、AMI病史或PCI史、症状发作至接受球囊扩张时间（symptom-onset-to-balloon time，S2B）、AMI类型〔包括STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）〕和入院时Killip分级、心率、血压（包括收缩压和舒张压）及住院时间。

1.2.2 左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF） 入院时采用飞利浦公司生产的HD11型心脏超声仪检测LVEF。

1.2.3 实验室检查指标 患者入院后次日清晨抽取空腹静脉血，采用Sysmex XE5000型全自动血细胞分析仪检测白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白；采用日本奥林巴斯全自动生化分析仪检测肌酐、白蛋白；采用酶联免疫吸附试验〔试剂盒为乐普（北京）医疗器械股份有限公司生产〕检测N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）；采用免疫透射比浊法（试剂盒购自宁波博泰生物技术有限公司）检测CRP。

1.2.4 GPS 根据患者CRP及白蛋白进行评分，具体如下：CRP≤10 mg/L且白蛋白≥35 g/L记为0分，CRP≤10 mg/L且白蛋白＜35 g/L记为1分，CRP＞10 mg/L且白蛋白≥35 g/L记为1分，CRP＞10 mg/L且白蛋白＜35 g/L记为2分。GPS越高，表示炎性反应越严重。

1.2.5 PI评分 根据患者CRP及WBC进行PI评分，具体如下：CRP≤10 mg/L且WBC≤11×109/L记为0分，CRP≤10 mg/L且WBC＞11×109/L记为1分，CRP＞10 mg/L且WBC≤11×109/L记为1分，CRP＞10 mg/L且WBC＞11×109/L记为2分。PI评分越高，表示炎性反应越严重。

1.2.6 PNI评分 根据白蛋白和淋巴细胞计数计算PNI，PNI=白蛋白（g/L）+5×淋巴细胞计数（×109/L），PNI≥45记为0分，PNI＜45记为1分。PNI评分越高，表示营养状况越好。

1.2.7 MACE发生情况及住院期间死亡情况 通过电子病历系统获取患者MACE发生情况及住院期间死亡情况，MACE包括心源性死亡、心源性休克、AMI后机械并发症、脑梗死、再发AMI和全因死亡。根据患者MACE发生情况将其分为无MACE组和有MACE组；根据患者住院期间死亡情况将其分为生存组与死亡组。1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，正态分布计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；老年AMI患者发生MACE及住院期间死亡的影响因素分析采用单因素分析及多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）以评估GPS、PI评分、PNI评分对老年AMI患者MACE发生情况及住院期间死亡的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 150例老年AMI患者平均年龄（81.1±4.1）岁；男93例（62.0%），女47例（38.0%）；发生MACE 37例（24.7%）；住院期间死亡23例（15.3%）。

2.2 老年AMI患者发生MACE的影响因素

2.2.1 单因素分析 无MACE组与有MACE组年龄、性别和有高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、AMI病史或PCI史者所占比例及STEMI发生率、入院时收缩压、入院时舒张压、住院时间、WBC、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、白蛋白、PNI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有MACE组S2B≤12 h者所占比例、LVEF、血红蛋白低于无MACE组，入院时Killip分级≥2级者所占比例、入院时心率、肌酐、NT-proBNP、CRP、GPS、PI评分高于无MACE组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2.2 多因素Logistic回归分析 以AMI患者MACE发生情况为因变量，以单因素分析中有统计学差异的指标为自变量（由于CRP是GPS、PI评分的一部分，所以剔除CRP）（赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，LVEF、NT-proBNP、GPS、PI评分是老年AMI患者发生MACE的影响因素（P＜0.05，见表3）。

2.3 老年AMI患者住院期间死亡的影响因素

2.3.1 单因素分析 生存组与死亡组年龄、性别，有高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、AMI病史或PCI史者所占比例及STEMI发生率、入院时舒张压、住院时间、WBC、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、白蛋白、PNI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；生存组S2B≤12 h者所占比例、入院时收缩压、LVEF高于死亡组，入院时Killip分级≥2级者所占比例、入院时心率、肌酐、NT-proBNP、CRP、GPS、PI评分低于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.3.2 多因素Logistic回归分析 以AMI患者住院期间死亡情况为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素分析中有统计学差异的指标为自变量（由于CRP是GPS、PI评分的一部分，所以剔除CRP）（入院时收缩压赋值为实测值，其余变量赋值同表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时Killip分级、LVEF、GPS是老年AMI患者住院期间死亡的影响因素（P＜0.05，见表5）。

表1 老年AMI患者发生MACE影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MACE in elderly AMI patients

2.4 GPS、PI评分和PNI评分对老年AMI患者发生MACE及住院期间死亡的预测价值

2.4.1 GPS、PI评分和PIN评分对老年AMI患者发生MACE的预测价值 ROC曲线分析结果显示，GPS、PI评分和PNI评分预测老年AMI患者发生MACE的曲线下面积（AUC）分别为0.743〔95%CI（0.687，0.812），P＜0.001〕、0.701〔95%CI（0.624，0.763），P＜0.001〕、0.533〔95%CI（0.456，0.621），P=0.235〕，最佳截断值均为1分，灵敏度分别为80.12%、60.06%、75.51%，特异度分别为56.06%、50.25%、55.41%（见图1）。

2.4.2 GPS、PI评分和PIN评分对老年AMI患者住院期间死亡的预测价值 ROC曲线分析结果显示，GPS、PI评分和PNI评分预测老年AMI患者住院期间死亡的AUC分别为0.687〔95%CI（0.605，0.763），P＜0.001〕、0.665〔95%CI（0.567，0.751），P=0.001〕、0.532〔95%CI（0.445，0.626），P=0.418〕，其最佳截断值分别为2、2、1分，灵敏度分别为81.12%、75.56%、60.25%，特异度分别为51.36%、56.41%、48.81%（见图2）。

表2 老年AMI患者发生MACE影响因素的多因素Logistic回归分析的变量赋值Table 2 Variable assignment of multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of MACE in elderly AMI patients

表3 老年AMI患者发生MACE影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of MACE in elderly AMI patients

3 讨论

实际上炎性反应自始至终存在于动脉粥样硬化的形成及进展中，且AMI的发生、发展与氧化应激、内皮功能受损、炎性反应及凝血机制活化等多种因素均有关［10］，而目前缺乏完整的炎性评估指标来评估炎性反应与老年AMI患者预后的关系。本研究结果显示，有MACE组GPS、PI评分高于无MACE组，存活组GPS、PI评分低于死亡组；进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示，GPS、PI评分是老年AMI患者发生MACE的影响因素，GPS是老年AMI患者住院期间死亡的影响因素，GPS、PI评分对老年AMI患者发生MACE及住院期间死亡均有一定预测价值。

图1 GPS、PI评分和PNI评分对老年AMI患者发生MACE预测价值的ROC曲线Figure 1 ROC curve of the predictive value of GPS，PI score and PNI score for MACE in elderly AMI patients

图2 GPS、PI评分和PNI评分对老年AMI患者住院期间死亡预测价值的ROC曲线Figure 2 ROC curve of the predictive value of GPS，PI score and PNI score for death during hospitalization in elderly AMI patients

众所周知，全身炎性反应是动脉粥样硬化的一个关键危险因素，其还可导致动脉粥样硬化斑块不稳定［12］。另一方面，全身炎性反应也是AMI下游的病理生理反应之一，过度炎性反应又可导致AMI病情加重，从而进入恶性循环。既往研究显示，合并心源性休克、心功能不全和继发性感染等的患者炎症标志物明显升高［9，13-14］。因此较高的炎性反应可能反映了患者基线状况更差，可能与缺血再灌注后梗死范围增大和多器官功能损伤有关，从而导致临床结局不良。本研究结果与JIA等［4］的研究结果相似，但该项研究仅限于STEMI患者且未限制患者年龄，同时该项研究显示GPS对STEMI患者死亡的预测价值高于本研究（AUC：0.687比0.846）。笔者推测可能原因是本研究纳入的患者范围更广且均为老年患者，而虚弱、营养不良在老年患者中十分常见［15］，其与患者多种炎性因子水平升高有关［16］，从而导致生存组患者出现GPS偏高情况，导致GPS对STEMI患者死亡的预测价值有所下降。同时本研究结果显示，GPS、PI评分和PNI评分预测老年AMI患者发生MACE的AUC分别为0.743、0.701、0.533，GPS、PI评分和PNI评分预测老年AMI患者住院期间死亡的AUC分别为0.687、0.665、0.532，提示GPS对老年AMI患者发生MACE及住院期间死亡的预测价值优于PI评分和PNI评分，这可能与GPS是基于CRP和白蛋白，并且直接将白蛋白纳入评分系统有关，说明CRP和白蛋白可能与老年AMI患者预后相关性更大。XIA等［17］开展的一项纳入了2 305例AMI患者的研究显示，对于首发AMI的患者，低血浆白蛋白水平（≤3.62 g/dl）与患者全因死亡率和心血管相关死亡率均相关。GONZÁLEZ-PACHECO等［18］研究也表明，血浆白蛋白下降是急性冠脉综合征患者预后不良的独立预测因子。既往研究表明，AMI急性期炎性反应可诱导血管通透性明显增加，从而导致白蛋白渗出至血管外间质组织和血浆白蛋白水平下降［19］。同时低白蛋白血症也是患者营养不良的关键特征之一，亦是全身炎性反应和蛋白质及热量摄入不足的综合表现［20］。AL ASERI等［21］研究结果显示，CRP升高与AMI患者术后心功能不全发生率增加明显相关。因此，GPS是综合反映患者全身炎性反应和营养不良的指标之一。

表4 老年AMI患者住院期间死亡影响因素的单因素分析Table 4 Univariate analysis of influencing factors of death during hospitalization of elderly AMI patients

表5 老年AMI患者住院期间死亡影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors on death during hospitalization of elderly AMI patients

本研究尚存在一定局限性，研究对象均为老年AMI患者，因此研究结论仅适用于＞75岁的老年AMI患者；且本研究纳入样本量相对较小，需要进一步扩大样本量验证本研究结论。

综上所述，相比于PI评分和PNI评分，GPS对老年AMI患者发生MACE和住院期间死亡有更好的预测价值，GPS可以作为判断老年AMI患者预后的简单、有效的指标。

作者贡献：胡秋延进行文章的构思与设计、数据的收集与整理；芮兰英进行研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，撰写论文，进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；张琳进行统计学处理。

本文无利益冲突。