廖健颖，朱蔚文，李又福，王娟

皮质下缺血性脑血管病（subcortical ischemic vascular disease，SIVD）是以脑部小血管病变为主要原因，以缺血性脑白质病变（white matter lesions，WMLs）和腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI）为主要病变类型的一种脑血管疾病［1］，属于血管性认知功能损伤的最常见类型之一［2］。WMLs进展缓慢且隐匿性强［3］，从临床表现上较难发现，其早期主要诊断方法为颅脑磁共振成像（MRI）［4］。与脑出血和脑梗死相比，LI和WMLs的临床表现不明显，故早期较难发现。研究表明，当SIVD患者确诊为血管性痴呆（VaD）时脑部病变已累及广泛脑组织，该阶段患者已错过最佳治疗时机［1］。本研究旨在分析SIVD患者不同脑区WMLs与血管性认知功能损伤的相关性，以为早期诊断SIVD患者认知功能损伤及改善患者预后提供一定帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月—2020年1月广州医科大学附属第二医院神经内科收治的332例SIVD患者，均符合ERKINJUNTTI［5］提出的SIVD诊断标准，即具有腔隙状态、LI和广泛性WMLs。排除标准：（1）既往有脑肿瘤、脑出血和脑创伤病史者；（2）合并帕金森病、阿尔茨海默症、路易体痴呆及其他导致认知障碍的退行性疾病者；（3）非缺血性WMLs者；（4）因听力、视力、语言障碍等身体原因而无法完成问卷调查者。本研究经广州医科大学伦理委员会审核批准，并获得患者的知情同意。

1.2 简易智能状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）及分组 采用MMSE评估患者认知功能，该量表内容包括定向力（10分）、记忆力（3分）、注意力和计算力（5分）、回忆能力（3分）及语言能力（9分）共5个认知域，满分30分，评分越低提示患者认知功能损伤越严重［6］。根据MMSE评分和受教育程度将所有患者分为无认知障碍组（NCI组）、轻度认知障碍组（MCI组）及VaD组，认知障碍程度分组详见表1［7］。

1.3 临床资料收集 收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、合并症（包括高血压、糖尿病、脑梗死及冠心病）及吸烟史（一生中连续或累积吸烟≥6个月）、饮酒史（每周饮酒次数≥2次，连续饮酒超过1年）。

表1 患者认知障碍程度分组Table 1 Classification of cognitive impairment of patients

1.4 年龄相关脑白质改变量表（Age-related White Matter Changes，ARWMC） 由两位经验丰富的神经内科医师将大脑半球分为额叶、顶枕叶、颞叶、幕下区（包括脑干和小脑）、基底核区（包括苍白球、纹状体、内囊、外囊、丘脑和岛叶）5个区域，并采用ARWMC评分评估患者WMLs严重程度［8］，具体如下：根据MRI采集的PD和T2加权成像（T2WI）或T2和液体衰减反转恢复序列（FLAIR）成像，将每个脑区评定为0～3级，其中侧脑室周围及深部白质病变评分：无病变记为0分，局限性病灶记为1分，融合性病灶记为2分，弥漫性累及整个区域的病灶记为3分；基底核区白质病变评分：无病变记为0分，1个直径≥5 mm的局限性病灶记为1分，存在1个以上病灶记为2分，存在多个相连病灶记为3分；左右大脑半球脑区评分之和为该脑区ARWMC评分，分为轻中度（0～2.5分）和重度（3.0～6.0分）。每个脑区评分之和为ARWMC总分，满分30分，分为轻中度（0～9.5分）和重度（≥10分）［9-10］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理。符合正态分布及方差齐性的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，两组比较采用独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床资料比较 三组患者性别、婚姻状况、高血压发生率、糖尿病发生率、冠心病发生率及有吸烟史、饮酒史者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者年龄、受教育年限及脑梗死发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。VaD组患者年龄大于NCI组和MCI组，受教育年限短于MCI组，脑梗死发生率高于NCI组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 三组患者临床资料比较Table 2 Comparison of clinical information among the three groups

表3 三组患者ARWMC评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of ARWMC score among the three groups

表3 三组患者ARWMC评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of ARWMC score among the three groups

注：ARWMC=年龄相关脑白质改变量表；与NCI组比较，aP＜0.05；与MCI组比较，bP＜0.05

组别 例数 ARWMC总分 额叶ARWMC 顶枕叶ARWMC 颞叶ARWMC 幕下区ARWMC 基底核区ARWMC NCI组 108 7.67±5.40 2.26±1.60 2.10±1.61 0.88±1.25 0.52±0.91 1.90±1.50 MCI组 75 9.48±5.68a 2.96±1.76a 2.49±1.76 0.93±1.26 0.81±1.19 2.29±1.45 VaD 组 149 11.75±6.37ab 3.38±1.82a 3.07±1.92ab 1.36±1.35ab 1.11±1.38a 2.82±1.64ab F值 15.13 13.12 9.61 5.14 7.58 11.05 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 三组患者ARWMC评分比较 三组患者ARWMC总分及额叶、顶枕叶、颞叶、幕下区、基底核区ARWMC评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。MCI组患者ARWMC总分及额叶ARWMC评分高于NCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。VaD组患者ARWMC总分及顶枕叶、颞叶、基底核区ARWMC评分高于NCI组和MCI组，额叶和幕下区ARWMC评分高于NCI组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 WMLs严重程度与认知功能损伤的关系

2.3.1 不同WMLs严重程度患者MMSE评分比较 不同WMLs严重程度患者记忆力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；重度WMLs患者定向力、注意力和计算力、回忆能力及语言能力评分低于轻中度WMLs患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 不同WMLs严重程度患者MMSE评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of MMSE score in patients with different WMLs severity

表4 不同WMLs严重程度患者MMSE评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of MMSE score in patients with different WMLs severity

WMLs严重程度 例数 定向力 记忆力 注意力和计算力 回忆能力 语言能力轻中度 172 7.92±2.48 2.56±0.80 3.01±1.80 1.80±1.11 7.19±1.85重度 160 7.13±2.95 2.45±0.92 2.23±1.80 1.48±1.19 6.36±2.17 t值 2.62 1.14 3.91 2.55 3.75 P 值 0.01 0.25 ＜0.01 0.01 ＜0.01

2.3.2 不同脑区WMLs严重程度患者MMSE评分比较 不同脑区轻中度与重度WMLs患者记忆力评分、顶枕叶轻中度与重度WMLs患者回忆能力评分及颞叶轻中度与重度WMLs患者定向力、注意力和计算力、语言能力评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。重度额叶、幕下区、基底核区WMLs患者定向力、注意力和计算力、回忆能力及语言能力评分分别低于轻中度患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度顶枕叶WMLs患者定向力、注意力和计算力、语言能力评分低于轻中度患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度颞叶WMLs患者回忆能力评分低于轻中度患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表5 不同脑区WMLs严重程度患者MMSE评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of MMSE score in patients with different WMLs severity in different brain regions

表5 不同脑区WMLs严重程度患者MMSE评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of MMSE score in patients with different WMLs severity in different brain regions

WMLs严重程度 例数 定向力 记忆力 注意力和计算力 回忆能力 语言能力额叶轻中度 160 8.03±2.44 2.52±0.83 3.10±1.82 1.79±1.11 7.16±1.91重度 172 7.09±2.93 2.49±0.89 2.19±1.76 1.52±1.19 6.44±2.12 t值 3.18 0.26 4.60 2.14 3.27 P 值 ＜0.01 0.79 ＜0.01 0.03 ＜0.01顶枕叶轻中度 174 7.93±2.45 2.50±0.84 2.91±1.85 1.76±1.11 7.17±1.93重度 158 7.11±2.98 2.51±0.88 2.32±1.79 1.53±1.20 6.36±2.10 t值 2.73 -0.13 2.96 1.83 3.67 P 值 0.01 0.89 ＜0.01 0.07 ＜0.01颞叶轻中度 288 7.63±2.68 2.51±0.86 2.69±1.86 1.70±1.15 6.85±2.03重度 44 7.00±3.09 2.45±0.87 2.25±1.70 1.27±1.11 6.34±2.15 t值 1.41 0.43 1.48 2.31 1.55 P值 0.16 0.67 0.14 0.02 0.12幕下区轻中度 292 7.67±2.64 2.54±0.82 2.76±1.84 1.72±1.15 6.91±1.98重度 40 6.57±3.27 2.23±1.10 1.70±1.60 1.15±1.10 5.90±2.23 t值 2.04 1.78 3.85 2.93 2.95 P 值 0.02 0.08 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01基底核区轻中度 196 7.96±2.43 2.56±0.83 2.96±1.81 1.76±1.23 7.01±2.06重度 136 6.95±3.05 2.43±0.90 2.16±1.79 1.46±1.19 6.46±2.00 t值 3.22 1.28 3.97 2.44 2.41 P 值 ＜0.01 0.20 ＜0.01 0.02 0.02

3 讨论

近年随着我国人口老龄化进程加剧，痴呆等老年相关疾病的患病率随之逐渐升高，而认知障碍又可严重影响老年人的生活质量［11］，给患者家庭及社会带来巨大负担［12］。近年随着医学影像技术的进步，通过颅脑MRI发现老年人普遍存在WMLs［13］，且血管性病变具有一定可逆性，故早期发现WMLs并及时干预可在一定程度上减轻患者认知功能损伤并改善患者预后［14］。

既往相关研究中虽然WMLs评价方法及研究设计不同，但结果均表明，WMLs严重程度与认知功能损伤程度有关［15-17］。WMLs是认知障碍的重要影响因素之一。国外一项三年随访队列研究表明，WMLs严重程度是老年人认知功能下降的独立预测因子［18］。缺血性WMLs患者颅脑MRI表现为对称的侧脑室周围脑白质T1加权成像（T1WI）呈等、低信号，T2WI呈高信号的片状、点状影。本研究采用ARWMC评价SIVD患者WMLs严重程度及不同脑区（包括额叶、顶枕叶、颞叶、幕下区及基底核区）WMLs严重程度，结果显示，MCI组患者ARWMC总分及额叶ARWMC评分高于NCI组；VaD组患者ARWMC总分及顶枕叶、颞叶、基底核区ARWMC评分高于NCI组和MCI组，额叶和幕下区ARWMC评分高于NCI组，提示SIVD患者认知功能下降伴随着各脑区脑白质广泛性损伤。

目前WMLs导致SIVD的机制仍未完全阐明，有研究者根据SIVD患者白质纤维束造影结果分出14个主要纤维束，并发现特定白质束损伤可造成某些反映认知功能的灰质区域链接断开，进而造成特定认知功能下降［19］。SIVD患者广泛WMLs优先破坏额叶-皮质下环路的长联络纤维，进而造成以执行功能障碍为主的认知障碍［20］；且与其他认知障碍相关的白质损伤相比，颞叶白质损伤较轻微［21］，本研究结果与之一致。王贺波［22］研究表明，SIVD患者认知障碍与颞叶WMLs无关。

认知障碍主要表现为记忆障碍、定向障碍、语言障碍、视空间能力受损、计算能力下降、判断和解决问题能力下降［23］。本研究结果显示，重度WMLs患者定向力、注意力和计算力、回忆能力及语言能力评分低于轻中度WMLs患者；重度额叶、幕下区、基底核区WMLs患者定向力、注意力和计算力、回忆能力及语言能力评分分别低于轻中度患者；重度顶枕叶WMLs患者定向力、注意力和计算力、语言能力评分低于轻中度患者；重度颞叶WMLs患者回忆能力评分低于轻中度患者，提示重度额叶、幕下区、基底核区WMLs患者定向力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力损伤明显，重度顶枕叶WMLs患者定向力、注意力和计算力、语言能力损伤明显，重度颞叶WMLs患者回忆能力损伤明显。

既往研究表明，SIVD患者额叶WMLs与记忆力关系不明显［24］，而记忆力下降主要与颞叶损伤相关［25-26］。但本研究结果显示，不同WMLs严重程度患者及不同颞叶WMLs严重程度患者记忆力评分间差异无统计学意义，究其原因可能为SIVD患者WMLs以额叶WMLs为主，而颞叶WMLs较轻微，故记忆力下降不明显。

综上所述，SIVD患者WMLs严重程度与血管性认知功能损伤有关，其中重度额叶、幕下区、基底核区WMLs患者定向力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力损伤明显，重度顶枕叶WMLs患者定向力、注意力和计算力、语言能力损伤明显，重度颞叶WMLs患者回忆能力损伤明显，对SIVD患者血管性认知功能损伤的早期诊断具有一定参考价值。但本研究仍存在一定局限性：本研究采用MMSE评估患者认知功能，但该量表注重整体评价患者认知功能，在认知域的区分上略有不足，且其诊断MCI的灵敏度不太理想。

作者贡献：廖健颖、朱蔚文、王娟进行文章的构思与设计；廖健颖、朱蔚文、李又福、王娟进行研究的实施与可行性分析，数据的收集、整理、分析；廖健颖、王娟进行结果分析与解释，撰写及修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。