王珏 陈廉杰 苏若楠 李孔盈 王千文 周栩

鼻是面中部最突出的器官，即使微小的缺损也非常明显，严重影响患者身心健康。因此，以尽可能小的损伤恢复鼻部正常的三维轮廓一直是整形外科关注的焦点。在众多的修复方法中，额部皮瓣因其质地、颜色与鼻部匹配，血供丰富，质地坚韧，被认为是修复鼻缺损最理想的皮瓣之一[1]。但因其较鼻部皮肤更厚，从二维平面到三维立体的转变并不容易，额部皮瓣在鼻缺损治疗中的运用仍需不断改进[2]。2010年3月至2019年10月，我们利用额部皮瓣对11例鼻缺损患者进行修复重建，取得良好效果，具体报道如下。

1 一般资料

本组共11例，男性4例，女性7例，年龄17～45岁(平均27岁)。缺损部位：鼻翼5例、鼻尖4例、鼻背2例。原因：先天性2例，外伤性7例，医源性2例。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计

按缺损部位与范围，在中线旁约1.5～2.0 cm，设计以对侧滑车上动脉为蒂的额部皮瓣，远端瓣区的大小、形状以与缺损相适应为准，皮瓣避免携带毛发。

2.2 一期手术

沿标记切口线由远及近自额肌下掀起皮瓣，远端(覆盖鼻小柱或鼻翼缘处)保留真皮下血管网，去除全部皮下脂肪和额肌。将皮瓣旋转至缺损处，创缘直接拉拢缝合。蒂部背侧不缝合，以减小对皮瓣血运的影响。本组患者均予以暴露，碘仿纱布覆盖，每3～4 d换药1次。额部供区：1例患者瓣叶供区难以直接缝合，行锁骨上凹植皮，余10例供区均予直接缝合。皮瓣远端覆盖缺损区部分的额肌及多余皮下脂肪被剪除，保留真皮下网状血管层，对于衬里缺损的患者，行游离中厚皮片移植，术后鼻腔内放置软胶管支撑(图1)。

a：切除鼻翼病灶；b：设计额部皮瓣；c：制备皮瓣；d：皮瓣覆盖创面，鼻腔衬里植皮A: The lesion of alar was excised; B: Frontal skin flap was designed; C: Skin flap was elevated; D: Skin flap was used to cover the wound, and skin graft was performed in nasal cavity village图1 鼻翼病灶切除与皮瓣制备Fig. 1 Resection of nasal alar lesion and preparation of skin flap

2.3 二期手术

一期术后3～4周进行。切断皮瓣蒂部，将蒂部近端展平、修剪后还纳至额部，恢复眉间距离，两侧眉对称，在眉间形成倒“V”形瘢痕，模拟眉间褶皱(图2)。

a：正面；b：右斜面；c：右侧面；d：抬头位A: Frontal position; b: Right oblique position; c: Right lateral position; d: Head up position图2 皮瓣断蒂，蒂部近端展平、修剪后还纳至额部Fig. 2 The pedicle of the flap was cut off, and the proximal end of the pedicle was flattened and trimmed to the forehead

2.4 三期手术

二期手术3个月后，将皮瓣近端掀起，根据软骨的缺损情况，取一侧耳甲腔软骨修剪成适当形状植于鼻尖、鼻翼、鼻小柱处，涉及软三角的缺损，也要将软骨植入鼻小柱，重塑外鼻形态。软骨塑形满意后将皮瓣缝回原处，鼻腔内放置软胶管支撑(图3)。

3 结果

11例患者中，10例患者皮瓣成活良好，仅1例患者在皮瓣转移后出现静脉回流障碍，经微循环扩张及局部针刺减压后缓解。所有患者术后随访2年，鼻外形、色泽及功能恢复良好，效果满意，供区瘢痕不明显；1例因额部供区直接缝合眉毛暂时性上移，术后2年时已下降至正常。

4 典型病例

患者，男，38岁，鼻翼鳞状细胞癌。以瘤体周围炎性红晕为界，预留约1.0 cm安全边界，切除病变，将上、下、左、右、基底部切缘组织送术中冰冻，确保彻底切除被肿瘤浸润的皮下组织、软骨膜及软骨组织。将病变切除后，缺损边缘修整为规则的圆弧状，取对侧滑车上动脉蒂额部皮瓣翻转修复缺损部，供区直接缝合，衬里中厚皮瓣移植；二期断蒂，蒂部近端回纳额部；三期皮瓣修薄，耳软骨移植再造鼻翼。术后随访发现，鼻翼、鼻翼沟、鼻尖、鼻小柱等结构塑性良好，患者对鼻形态满意(图4)。

患者，女，39岁，外伤性鼻尖缺损外院修复后1年。一期行额部旁正中皮瓣修复鼻尖；二期断蒂，蒂部近端还纳额部，形成倒“V”形褶皱；三期皮瓣修薄，耳软骨移植再造鼻尖。术后随访2年，鼻尖形态良好，瘢痕不明显，患者对再造鼻形态满意(图5)。

a、b、c、d：术前正面、抬头位、左斜位及右斜位影像；e、f、g、h：术后7个月正面、抬头位、左斜位及右斜位影像 a, b, c, d: Preoperative frontal, head up, left oblique and right oblique images; e, f, g, h: Frontal, head up, left oblique and right oblique images 7 months after operation图5 典型病例2Fig. 5 Typical case 2

5 讨论

额部皮瓣血供十分丰富，主要由横向的颞浅动脉额支和纵向的滑车上动脉及眶上动脉供应。本组选用以滑车上动脉为蒂的旁正中皮瓣，该血管从滑车上切迹出眼眶后，向上走行于距中线约1.5～2.0 cm的额部，在额部下2/3段走行于额肌内，在额部上1/3段直至发际线走行于皮下脂肪浅层紧靠真皮的位置[2-3]，为额部皮瓣远端修薄提供了理论基础。李青峰等[4]发现与滑车上动脉同走向的皮质出现在眶缘上1.0～2.0 cm的位置，且与对侧有交通支。这表明在手术设计时无需拘泥于滑车上动脉主干的浅行位置，可以更大范围获取远端真皮下血管网薄皮瓣，有利于再造鼻尖、鼻小柱、鼻翼等精细结构。

有研究倾向于选择同侧额部皮瓣修复鼻缺损。Sanniec等[5]认为，对侧额瓣远端部分基于随机血供，且侵犯了对侧额区，不利于未来可能需要进行的对侧鼻缺损修复手术，而同侧额瓣保留轴向血供，血供更为可靠。Menick等[6]认为，同侧额瓣与缺损部位的距离较短，易于修复。但是，我们认为同侧额瓣存在皮瓣长度不足的限制，尤其对额头较短的患者更甚，且进行皮瓣转移时旋转扭曲的角度更大，容易造成血运障碍，而对侧额瓣设计时长度更为灵活，且旋转角度较小，即使远端部分基于随机血供，因额部丰富的血管吻合网，也不影响其存活率。本组11例患者中，对单侧缺损均采用对侧额部皮瓣修复，均未出现缺血坏死等并发症。

1976年，Radovan[7]首次应用可控扩张器成功。在修复鼻缺损时，额部扩张皮瓣因其显著增加供区皮瓣面积的优势而得到广泛应用[8]。但随着应用与探索的深入，扩张术的并发症逐渐引起人们重视，首先皮瓣扩张时间较长，通常需要6～12周不等，不仅增加了操作步骤和费用，扩张期间还易发生皮瓣感染、血肿、扩张器外漏等并发症[9]；另外，如果没有支撑，早期在弹力纤维，晚期在胶原纤维作用下，很容易发生挛缩，影响术后远期效果[10]。本组鼻缺损患者为中小面积缺损，均未采用扩张技术，即时额部皮瓣覆盖鼻部缺损良好，血运良好，同时减少了手术步骤和时间，减轻了患者长时间忍耐额部畸形的身心痛苦。断蒂后蒂部近端还纳，额部供区瘢痕不明显。

本组除1例患者瓣区行锁骨上凹植皮外，其余10例额部供区直接缝合。断蒂后将近端蒂部还纳至额部，使眉间距恢复正常，两侧眉对称，还纳后在眉间形成倒“V”形瘢痕，模拟眉间褶皱，使瘢痕不明显。对于皮肤松弛的老年人，额部供区直接缝合较为容易，但对于年轻人，尤其皮肤紧致的年轻女性患者，供区直接缝合可能会导致眉毛暂时性上移，但上移眉毛最终可下降至正常。

本方法将额部皮瓣全层掀起，除尖端修薄外，其余部位全层皮瓣移植，血运可靠，感染、缺血等术后并发症的风险较低。我们在Menick三期法[2]的基础上对术式进行改良，一期行皮瓣转移及衬里移植，二期先行断蒂，蒂部回纳额部；三期根据需要行皮瓣修薄与软骨移植进行，在保证良好的血运及确保皮瓣成活后，精细雕刻鼻部亚单位结构，术后效果可靠。相比于扩张法，本方法大大缩短了修复时间，减轻患者经济负担及身心不适，并且避免了扩张后皮瓣远期挛缩的风险。但仍存在以下不足：本方法仅限于鼻翼、鼻尖、鼻小柱、鼻背等涉及1～2个亚单位的中小面积缺损，对于全鼻缺损或次全鼻缺损的患者，或发际线较低的患者，皮瓣面积可能难以满足需要；对于额部皮肤紧致的患者，供区植皮，遗留凹陷性瘢痕及色素沉着，可能影响美观。

综上所述，额部皮瓣组织量丰富，色泽、质地与鼻部相近，可有效修复鼻部缺损，术后效果满意，值得临床推广应用。