张红闯 陈裕华 张阳 成雨生 王冕 陈柏彤

唇腭裂是最为常见的一种先天性颅颌面畸形。目前，唇腭裂畸形采用序列治疗方法，术前正畸、外科治疗、语音治疗、术后正畸治疗、牙槽突植骨、鼻畸形整复等构成了一个完整的治疗过程[1]。唇腭裂术后患者常出现不同程度的颌骨发育畸形，如上/下颌后缩、牙弓狭窄、咬合错乱等，影响患者面部美观及咬合功能。大量研究对唇腭裂术后患者上颌骨发育特征及其原因进行了探讨，但对于上腭部的发育变化的相关报道较少。本研究通过对不同年龄段唇腭裂术后患者及正常对照者的腭部形态进行对比，研究上腭部发育趋势，为术后正畸等治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年2月至2017年4月在徐州市第一人民医院就诊的单侧完全性唇腭裂患者60例，设为研究组。其中4～6岁(恒牙萌出前期)患者20例，9～11岁(替牙中晚期)患者20例，16～18岁(颌骨生长基本完成期)患者20例。纳入标准：①经唇腭裂专科诊断为单侧完全性唇腭裂；②出生后6个月内采用改良Millard术式行唇裂修补，出生后18个月内采用两瓣后退术行腭裂修补，9～11岁采用自体髂骨移植行牙槽突裂植骨术，且以上手术均由徐州市第一人民医院口腔颌面外科完成；③无其他全身系统性疾病及遗传性疾病，无颜面偏斜，除唇、腭裂整复术外，无其他手术史及外伤史，无正畸正颌治疗史。

同期选取无唇腭裂的患者60例，设为对照组。其中4～6岁患者20例，9～11岁患者20例，16～18岁患者20例。纳入标准：无累及颌骨疾病，无全身系统性疾病及遗传性疾病，无颜面偏斜，无颌面部手术史及外伤史，无正畸正颌治疗史。

1.2 研究方法

采用徐州市第一人民医院口腔科锥形束CT对所有研究对象进行扫描。研究对象端坐，眶耳平面与地面平行，上下颌牙列咬合于正中咬合位，嘱患者平静呼吸不吞咽。所有患者严格按照流程及参数拍摄。所有CT图像采用Mimics10.01确定标志点并进行相关项目的测量。测量工作均由同一人完成。

矢状面测量项目：①前部腭长，切牙乳头(IP)到双侧尖牙轴突对应腭侧龈缘交点(CR-CL)连线的垂直距离；②中部腭长，CR-CL连线到双侧第二前磨牙腭侧最突点对应之腭侧龈缘点连线(PM2L-PM2R)的距离；③全腭长，切牙乳头(IP)到双侧第一磨牙舌沟对应的腭侧龈缘连线(ML-MR)的垂直距离。

冠状面测量项目：①尖牙间腭宽度，CR-CL连线间的长度；②尖牙间腭高度，CR-CL连线最高点到腭骨的垂直距离；③第一磨牙间腭宽度，ML-MR连线间的长度；④第一磨牙间腭高度，ML-MR连线最高点到腭骨的距离。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 无唇腭裂患者腭部发育指标及增龄性变化

如表1所示，对照组患者随着年龄的增长，腭长、腭宽及腭高均有增长。与4～6岁年龄段相比，9～11岁年龄段全腭长、尖牙间腭高、第一磨牙间腭宽有明显增长(P<0.05)，16～18岁年龄段除尖牙间腭宽外，其余指标均有明显增长(P<0.05)；与9～11岁年龄段相比，16～18岁年龄段中部腭长、全腭长、尖牙间腭高、第一磨牙间腭高均有明显增长(P<0.05)。

2.2 单侧完全性唇腭裂患者腭部发育指标及增龄性变化

如表2所示，对照组患者随着年龄的增长，腭长、腭宽及腭高亦有增长。与4～6岁年龄段相比，9～11岁年龄段各指标均无显著变化(P>0.05)，16～18岁年龄段前部腭长、全腭长、尖牙间腭高、第一磨牙间腭高均有明显增长(P<0.05)；与9～11岁年龄段相比，16～18岁年龄段全腭长、尖牙间腭高、第一磨牙间腭高均有明显增长(P<0.05)。

表2 研究组患者腭部发育指标增龄性变化Table 2 Age-increasing changes of palatal development indicators in study group

2.3 两组各年龄阶段腭部发育指标比较

4～6岁年龄段患者腭部发育指标比较显示，研究组前部腭长、全腭长及尖牙间腭宽均明显低于对照组(P<0.05)；9～11岁年龄段患者腭部发育指标比较结果同4～6岁年龄段；16～18岁年龄段患者腭部发育指标比较显示，研究组前部腭长、中部腭长、全腭长及尖牙间腭宽均明显低于对照组(P<0.05)；而在各年龄阶段，尖牙间腭高、第一磨牙间腭宽及第一磨牙间腭高研究组与对照组差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前认为，唇腭裂修复手术对面中部骨骼主动生长过程产生干扰，导致日后出现面中部骨骼发育不全，产生其独特的生长发育趋势[2]。主要原因：①唇裂修复术后紧缩的上唇口轮匝肌及术后瘢痕压迫上颌骨，抑制了上颌骨骨缝的生长及上颌窦的扩大；②腭裂修复术后形成的瘢痕牵拉对腭部在水平方向生长和牙槽骨的增长产生限制[3]；③手术的创伤对骨膜产生损伤，减弱了骨膜等软组织对上颌骨、腭部等主动生长的生理性牵张刺激作用；④骨骼自身内源性发育不足等因素可能也与唇腭裂患儿面中部骨骼发育不全有关[4-5]。

通过对单侧完全性唇腭裂术后患者各项腭部发育指标的测量发现：腭部长度方面，其前部腭长随年龄增长变化缓慢，且中部腭长随年龄增长无明显变化。对于腭部宽度，尖牙间腭部宽度及第一磨牙间腭部宽度在整个生长发育过程中均无明显变化。腭部高度方面，尖牙区及第一磨牙区腭部高度在替牙中晚期(9～11岁)均无明显变化，至颌面部发育基本完成时(16～18岁)已有较大的变化。这与魏志强等[6]的测量结果一致，在恒牙萌出早期单侧完全性唇腭裂患者腭部发育与正常儿童相比就已经产生较大差异，这就提示应早期进行正畸干预，对唇腭裂术后患者进行上颌及腭部矢状向牵引与水平向扩弓，以弥补早期腭骨发育不足的情况，为后续的正畸治疗提供良好的基础。且腭部发育在尖牙萌出后期较为活跃，应在此时间段采用经缝牵张成骨等方法来矫正面中部骨骼发育[7]。熊再道等[8]也认为，在此时期内进行扩弓与牵引，患者可获得更多的骨性效应和较小的牙性效应，可最大限度地避免牙槽骨倾斜。

本研究结果表明，单侧完全性唇腭裂患者在发育过程中腭部仍具有发育能力，但发育缓慢且不足。相同年龄阶段的单侧完全性唇腭裂患者和无唇腭裂的患者相比，其腭部的长、宽、高均较小，但在腭部长度与尖牙间腭宽上差异较为明显，在腭部高度上差异较小，这与Ye等[9]的研究结果相符。他们发现腭裂修补术对颌骨的矢状向发育有影响，而对垂直向发育影响不大。本研究结果显示，腭部在长度与宽度上的发育不足主要表现在前腭部，所以应在正畸过程中重视前腭部的前方牵引与水平方向的扩弓力度与方向[10]。腭部发育也存在性别差异[11]，前腭长度在恒牙萌出早期存在明显的性别差异，男性大于女性，但随着年龄增长，腭部长度趋于一致；腭部宽度在整个恒牙初期都存在性别差异，男性腭部宽度大于女性。由于病例数量较少，本文未研究性别对腭部发育的影响，后期将会对单侧完全性唇腭裂术后患者性别差异进行进一步研究；此外，上颌骨及腭部发育不足可能会引起上气道的形态和功能不佳，造成睡眠中口呼吸及低通气比例较无唇腭裂者大，这些呼吸系统问题可引起患者日间困乏，增加了高血压等心脑血管疾病的风险[12]。我们将进一步研究唇腭裂患者上气道的形态与腭咽闭合，进一步为唇腭裂患者气道改建及腭咽闭合手术提供参考。

综上所述，单侧完全性唇腭裂患者在腭部生长发育过程中，恒牙萌出前期，腭骨在三维方向上生长缓慢，尖牙萌出后期生长较为活跃，但与无唇腭裂的患者的腭部发育相比，在腭骨长、宽、高上均发育不足，前腭部在长度及宽度上发育不足更为明显。在恒牙萌出早期应介入正畸治疗，采用前方牵引等方法进行矫治，在尖牙萌出后期采用牵张成骨等矫治方法进行治疗，使唇腭裂患者获得更好的面部外形和口腔功能，尤其应特别注意尖牙区的早期扩弓。