纪赓 李翠 陈琳 刘闪 罗斌杰 田甜

坐骨结节区褥疮临床较为常见，多为截瘫、长期卧床、全身情况差、年龄较大的患者[1]。坐骨结节囊肿是位于坐骨结节与臀大肌之间的一种滑膜囊肿，也常见于长期卧床的中老年人。长期卧床人群中上述两者经常合并出现。前期治疗以及术前准备可参照普通坐骨结节区褥疮，局部换药、简单引流，全身支持治疗以及抗感染治疗。手术清创时清除褥疮的坏死皮肤组织、皮下窦道，并且进一步向深处完整去除整个坐骨结节囊肿，这时坐骨结节表面软组织缺损较多，单纯皮瓣难以修复，需要结合肌瓣填充缺损、修复创面。以往常用臀大肌肌皮瓣修复局部缺损，但坐骨结节囊肿清除后，表面空腔、窦道和皮肤缺损往往不在同一平面上，用臀大肌肌皮瓣修复时，时常会出现一块肌皮瓣无法同时填塞坐骨结节处空腔和修复皮肤缺损的问题。2011年1月至2019年9月，我们收治14例褥疮合并坐骨结节囊肿患者，以臀大肌肌瓣结合任意皮瓣的方法进行治疗，取得了较好的效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共14例，男性10例，女性4例，年龄40～79岁(平均57.3岁)。9例为截瘫患者，5例为脑血管疾病后神志不清且长期卧床患者；病程7个月至11年；褥疮创面0.8 cm×1.5 cm～6.0 cm×9.0 cm。

1.2 临床表现及诊断

患者臀部皮肤均破溃难以愈合，呈口小底大的烧瓶样改变，探查可见深处有窦道形成，有液化渗出及异味。8例患者术前曾查B超或MRI，可见坐骨结节附近有囊性组织形成。所有患者换药及手术时均可发现褥疮窦道延伸至坐骨结节表面并有囊腔形成，窦道及整个囊腔进行病理检查，诊断均为坐骨结节囊肿。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗

患者入院后卧悬浮床减少对臀部的进一步压迫，同时积极完善检查，通过营养支持、调节血电解质等治疗，使得血电解质紊乱得到纠正，同时血红蛋白、白蛋白上升至正常值或接近正常值；部分患者并发局部或全身细菌感染，根据细菌感染药敏结果使用抗生素。

1.3.2 局部准备

入院后，局部积极清创，每天换药，用双氧水、洗必泰等反复清洗创面，换药时适当去除少部分引起感染的坏死组织，同时也可以用封闭负压引流进行治疗。

1.3.3 清创手术

当患者全身状态允许且感染基本控制后，即可手术清创，截瘫患者可无需麻醉，其余患者均在全麻气管插管下手术。术中患者取俯卧位，由外向内用电刀完整剥离整个窦道以及坐骨结节囊肿组织，注意保护周围血管神经组织，严格止血。

1.3.4 肌瓣及皮瓣设计

将扩创后创面向外侧分离，暴露臀大肌下部，将臀大肌下部附着于股骨头处部分离断，并向上分离一段，注意不要损伤臀下动静脉，臀大肌表面分离时尽量不破坏臀下动脉穿支，将臀大肌肌瓣以臀下动静脉为轴点、向内侧旋转填塞至原坐骨结节囊肿所在腔隙并缝合固定。在创面周围设计任意皮瓣，一般采用创面外侧舌状皮瓣或创面周围Z形皮瓣，转移并修复皮肤创面。在臀大肌瓣及皮瓣下方分别留置皮管负压引流。

1.3.5 术后治疗

术后给予抗感染、改善微循环等治疗，继续卧悬浮床，根据引流量，术后2～5 d拔除皮管引流，术后10～14 d拆线。

2 结果

本组有2例患者术后皮瓣切口部分裂开，换药1周，1例二期缝合后愈合，另1例因切口张力较大，小面积植皮后愈合。其余患者术后皮瓣成活，愈合良好。部分患者随访6个月，皮瓣、肌瓣均愈合良好，褥疮、囊肿未见复发。

3 典型病例

患者，男，47岁，截瘫8年，曾因骶尾部褥疮在本院治疗，约7个月前右侧臀部出现褥疮，自行处理创面一直未愈合。入院查体，可见右坐骨结节区褥疮创面，窦道深及坐骨结节处；MRI提示坐骨结节区增厚。手术切除褥疮、窦道及囊肿组织，病理诊断为“坐骨结节囊肿”，术中用臀大肌下部肌瓣填塞坐骨结节表面空腔，创面周围皮肤较松弛，设计Z形皮瓣转移修复皮肤缺损，术后愈合良好(图1)。

a：术前；b：切除褥疮、窦道、囊肿；c：术后即刻；d：术后6个月A: Before operation; b: Excision of decubitus, sinus and cyst; c: Right after operation; d: 6 months after operation图1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患者，男，69岁，截瘫5年，约1年前左侧臀部出现褥疮，一直未愈合。入院查体，两侧臀部均有褥疮，右侧巨大褥疮有恶臭，窦道斜向内下方通往坐骨结节处。手术切除褥疮、窦道及囊肿组织，病理诊断为“坐骨结节囊肿”，术中用臀大肌下部肌瓣填塞坐骨结节表面空腔，创面外侧舌状皮瓣转移修复皮肤缺损。因切口张力较大，术后部分裂开，换药7 d后小面积植皮修复创面。术后8个月回访，恢复良好(图2)。

a：术前；b：皮瓣设计；c：术后即刻；d：术后8个月A: Before operation; b: Flap design; c: Right after operation; d: 8 months after operation图2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 讨论

坐骨结节囊肿是中老年人的常见病，系因慢性损伤引起的滑囊疾病，确切病因尚未完全明确，常认为与坐骨结节处的反复炎症刺激有关。长期卧床患者，由于压迫坐骨结节处软组织，导致皮肤软组织缺血坏死形成褥疮，褥疮创面长期不愈合，感染向深部延伸，形成窦道，通向坐骨结节，引起坐骨结节处滑囊感染，该处感染后往往形成烧瓶样改变，口小底大、引流不畅，加之长期卧床患者往往一般情况较差，炎症长期不愈合，坐骨结节滑膜对炎症刺激反应敏感，在慢性炎症的反复刺激下，形成较大的坐骨结节囊肿。

此类患者查体可见褥疮有口小底大的烧瓶样改变，褥疮底部有窦道通向深处。影像学检查以MRI为首选[2]。术中可见窦道通向坐骨结节处，形成较大的囊腔。最终诊断可由术后的病理检查来确定。

治疗时，首先解除对坐骨结节区域的持续压迫，多翻身，可结合封闭负压引流及悬浮床进行治疗[3]；其次，调整患者一般情况和内环境，局部抗感染治疗，完善术前准备；术前准备完善后，手术切除并修复创面，术中需完整切除褥疮、坐骨结节囊肿，以及两者之间的窦道组织，可利用臀大肌肌瓣与皮瓣技术修复创面，不留残腔。

坐骨结节附近皮肤较为松弛，普通褥疮切除后往往可以直接缝合或单纯任意皮瓣修复[4]，但合并坐骨结节囊肿的褥疮口小底大，切除后深部组织缺损较多，仅修复皮肤缺损易造成皮下空腔，导致修复失败。臀大肌肌皮瓣是以往修复臀部褥疮常用的肌皮瓣[5]，但褥疮并发坐骨结节囊肿患者在清创后，坐骨结节表面空腔、窦道和皮肤缺损往往不在同一平面上，用传统的臀大肌肌皮瓣修复时，会出现一块肌皮瓣修复皮肤创面时无法同时填塞坐骨结节处的空腔，从而导致术后局部积液等并发症，且切取臀大肌肌皮瓣有暴露坐骨神经的风险[6]，肌皮瓣术后坏死的风险也远远大于肌瓣。用臀大肌下部肌瓣修复坐骨结节处空腔，可以不必完全暴露臀下动静脉，创伤小，出血、神经损伤等并发症少；这种肌瓣组织量充足、移动范围大，很容易填充空腔；臀大肌内血供丰富，肌瓣坏死风险小[7]。在皮下空腔得到有效充填后，再利用坐骨结节附近皮肤相对松弛的优势，用局部皮瓣修复皮肤创面。由于该术式皮瓣和肌瓣血供来源不同，术后即便出现皮瓣小范围坏死或切口裂开，也不会影响肌瓣的存活，坐骨结节表面的空腔仍然由肌瓣覆盖，这时，简单植皮即可二期修复创面。该治疗方法手术后并发症少，肌瓣和皮瓣坏死几率小，由于臀大肌起到了一个衬垫的作用，褥疮和坐骨结节囊肿不会复发，这是一种对于褥疮合并坐骨结节囊肿有效的治疗方法。