胡 莉，黄大雪 ，王 丹，黄晓於，刘 竟

（四川省内江市第二人民医院，四川 内江641000）

胸科手术为创伤较大的术式，开胸会改变患者的呼吸生理系统，影响机体循环功能，且疼痛程度严重[1]。右美托咪定具有镇静、镇痛、抑制交感神经、稳定血流动力学作用，临床广泛用于伴抑郁的胸科手术患者[2]，但镇痛效能较弱，作用时间较短[3]。氯胺酮为静脉全身麻醉药，具有浅镇静、显著镇痛的作用[4]，可显著提高右美托咪定的抗损害作用，在胸外科手术、小儿手术麻醉中应用广泛[5]。本研究中探讨了氯胺酮联合右美托咪定对伴抑郁胸科手术患者血流动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合胸科手术指征，且伴抑郁；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅱ级或Ⅲ级。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：呼吸系统、心血管系统疾病，肾功能不全；对本研究拟用药物不耐受；意识障碍。

病例选择与分组：选取医院2015年5月至2019年1月收治的拟行胸科手术的伴抑郁患者100例，按随机数字表法分为对照组和联合组，各50例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝50）

1.2 方法

两组患者均禁食、禁饮8 h，建立静脉通路，静脉注射0.8μg／kg盐酸右美托咪定注射液[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格为每瓶(按右美托咪定计)2 mL∶200μg]，0.2 mg／kg依托咪酯乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格为每支10 mL∶20 mg），0.3μg／kg枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格为按C22H30N2O2S计每支1 mL∶50μg），0.2 mg／kg注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格为按C53H72N2O12计每支10 mg）进行麻醉诱导，并进行气管插管、机械通气，然后持续静脉滴注盐酸右美托咪定注射液0.4μg／（kg·h）麻醉。联合组加用静脉注射2 mg／kg盐酸氯胺酮注射液（福建古田药业有限公司，国药准字H35020148，规格为每支2 mL∶0.1 g）进行麻醉。随后两组患者均静 脉注射0.1μg／（kg·min）枸橼酸舒芬太尼注射液、1.5μg／（kg·min）注射用苯磺顺阿曲库铵，同时持续吸入2%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格为每瓶120 mL）维持麻醉。

1.3 观察指标

血流动力学：以Mindray T8型多参数监护仪（迈瑞医疗器械公司）检测患者术前（T0）、气管插管时（T1）、插管15 min后（T2）、拔管后3 min（T3）、拔管后20 min（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）。

疼痛程度[6]：利用视觉模拟评分（VAS）法评估，满分10分。评分越高，疼痛越严重。

术后麻醉苏醒期躁动情况[7]：安静合作，且能唤醒及听取口头指令，为0级；轻度焦躁，但能听取口头指令，为Ⅰ级；非常躁动，需采取手段进行制动，为Ⅱ级；存在危险躁动，有拔管、攻击医护人员的意图，为Ⅲ级。

术后苏醒情况：记录患者呼吸恢复时间、呼之睁眼时间和拔管时间。

安全性：记录患者治疗过程中谵妄、不自主运动、咳嗽等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件分析。计量资料以X±s表示，行t检验；计数资料以率(%)表示，行χ2检验；等级资料比较行秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。

表2 两组患者不同时刻血流动力学指标比较（X±s，n＝50）

表3 两组患者不同时刻疼痛程度比较（X±s，分，n＝50）

表4 两组患者术后麻醉苏醒期躁动情况比较[例(%)，n＝50]

表5 两组患者术后苏醒情况比较（X±s，min，n＝50）

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)，n＝50]

3 讨论

胸科手术包括肺、纵隔、食道手术，创伤常较大，术后疼痛严重，严重影响患者血流动力学和生命体征等，易导致术后躁动、苏醒延迟、谵妄等不良事件[8]。目前临床常采用镇痛、镇静类药物进行干预，右美托咪定属α2肾上腺素受体激动剂，有镇静作用，能有效稳定患者围术期的血流动力学[9]，但镇痛作用弱，持续时间短，在胸科手术中应用效果欠佳[10]。氯胺酮属中枢神经系统非特异性N－甲基－D－天冬氨酸受体阻滞剂，镇痛作用强[11]，且可显著提高右美托咪定的抗损害作用，延长镇痛时效[12]。

本研究结果显示，联合组T1，T3的HR，MAP及T1，T2，T3，T4的VAS评分显著低于对照组，两组各时刻的SpO2水平相当。氯胺酮能选择性地抑制丘脑内侧核，使得脊髓网状结构束的上行传导受阻，但脊髓丘脑束的传导并未完全阻断，故表现出情感淡漠，躯体痛程度有所减轻，从而进一步稳定血流动力学[13]。联合组患者术后麻醉苏醒期躁动发生率显著低于对照组。氯胺酮首先进入脑组织，镇痛效果明显且时效较长（分布半衰期为7～17 min），弥补了右美托咪定分布半衰期较短(6 min)、麻醉时效较短且镇痛作用欠佳的缺点。两组患者术后呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间均相当。右美托咪定具有中枢性抗交感作用，其镇静效应使得患者呈自然睡眠样，加入氯胺酮不会影响右美托咪定“清醒镇静”的优势。两组患者不良反应发生率相当，说明加用氯胺酮不会明显增加不良反应。

综上所述，氯胺酮联合右美托咪定对伴抑郁胸科手术患者进行麻醉，可显著稳定患者手术不同时期的血流动力学，降低疼痛程度及苏醒期躁动发生率，改善术后苏醒情况。