谭 静 李竹霞 雷银兰 杜鑫珂 舒 畅

重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室 （重庆 400014）

肺脓肿是肺实质由于炎性病变坏死、破坏、液化从而形成的脓肿，影像学常表现为空洞性损害，儿童较成人少见，可见于各年龄组患儿，主要继发于肺炎，发生率在免疫功能正常的儿童社区获得性肺炎中不到百分之一[1-2]。肺脓肿是严重的肺部感染，以保守治疗为主，首选全身抗生素治疗，但其治疗周期长、花费高，部分患儿难以治愈，常常需要辅以脓液引流[3]。各种引流手段包括外科手术治疗的应用使肺脓肿的疗效有了很大提升。近年来随着抗生素的广泛应用，肺脓肿已经较以前少见。本研究回顾收治的94例肺脓肿患儿的临床资料，分析其病因、临床特点及治疗。

1 临床资料

选择2009年1月至2018年12月，重庆医科大学附属儿童医院收治的肺脓肿患儿为研究对象。纳入标准[1]：①年龄0～18岁；②有呼吸系统感染症状或其他部位感染证据；③胸部CT 表现为周围有炎症浸润影的不同程度的壁厚空洞，可有气液平，增强可见空洞壁强化；④或影像学表现不典型但经手术证实的肺部脓肿。排除标准：排除先天性肺囊肿、肺结核、肺大疱等胸部影像学上可出现空洞的肺疾病。

根据肺脓肿发生原因，将入选患儿分为原发性肺脓肿和继发性肺脓肿两组。原发性肺脓肿指既往健康儿童发生的肺脓肿；继发性肺脓肿指有潜在疾病或者存在诱发因素的儿童发生的肺脓肿[4]。

回顾性分析患儿的一般资料、临床表现、辅助检查及治疗、出院时情况，其中辅助检查包括血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、总蛋白及白蛋白、血清肺炎支原体IgM抗体、肺炎支原体DNA（MPDNA）、细菌培养、胸片或胸部CT。肺炎支原体IgM抗体≥1:160为阳性（被动凝集法）。MP-DNA拷贝数＞400/mL（荧光实时定量PCR 法）为阳性。出院标准为体温正常，咳嗽、胸痛等临床症状及肺部体征消失或明显好转，胸片或胸部CT提示肺部病灶有吸收。结局不良标准为放弃治疗或死亡。采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采χ2或校正χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

共纳入患儿94例，其中男57例，女37例，男女比例为1.5:1。中位年龄2.3岁（范围1个月～17岁5个月），其中1个月～ 18例，1岁～ 34例，3岁～ 9例，6～18岁33例。原发性肺脓肿54例（57.4%）、继发性肺脓肿40例（42.6%）。继发性肺脓肿中血源性肺脓肿20例（其中1例伴原发性免疫缺陷病），有基础疾病16例（支气管狭窄7例、原发性免疫缺陷病5例、支气管扩张2例、支气管哮喘及系统性红斑狼疮各1例），食管异物穿孔引起纵隔脓肿蔓延1例，肾周脓肿蔓延1例，支气管异物阻塞继发化脓性感染2例，肺挫伤1例。

94例患儿中发热89例（94.7%），咳嗽87例（92.6%），气促52例（55.3%），呼吸困难25例（26.6%），胸痛22例（23.4%），其他少见症状如咯血13例、咳脓痰12例（脓臭痰3例）、呕吐10例、喘息9例、盗汗9例、腹泻6例、腹痛5例、惊厥5例等。入院前发热持续中位时间为7 d（1～22 d），入院后发热持续中位时间为6 d（1～35 d）。

94 例肺脓肿患儿均行胸部CT 平扫检查，其中有49例（52.1%）行增强CT。结果显示单侧肺脓肿73例，双侧肺脓肿21例。单侧肺脓肿中单叶肺脓肿64例，累及两个及以上肺叶脓肿9 例。单叶肺脓肿累及部位：左肺下叶19例，右肺下叶18例，右肺上叶14例，左肺上叶9 例，右肺中叶4 例。胸部平扫CT 上表现为大小不一的空洞影或囊腔影，多为厚壁，内有液气平，空洞周围有炎性渗出。49例行增强CT的患儿中，35例可见囊腔或空洞壁强化，明显环形强化17例。本组20例血源性肺脓肿患儿，19 例胸部CT 表现为双肺多发大小不一结节影及斑片影，部分其内见大小不等的空洞影或类圆形透亮影或低密度囊状影，1 例为单侧肺叶类圆形小透亮影。

83 例肺脓肿患儿急性期白细胞（WBC）升高，平均为（23.27±12.64）×109/L，中性粒细胞（N）比例（72.78±15.84）%；血小板计数（PLT）为（543.40±306.06）×109/L，其中PLT＞600×109/L 35例；血红蛋白（Hb）为（100.33±19.49）g/L，其中26例为中重度贫血（Hb＜90 g/L）。90例患儿行CRP检查，85例（94.4%）升高，平均（76.38±63.39）mg/L，20例CRP＞100 mg/L。67例患儿行PCT检查，53例（79.1%）升高，平均（5.70±8.37）ng/mL，40例PCT＞0.5 ng/mL。分别有37例（39.3%）和63例（67.0%）患儿急性期血清总蛋白和白蛋白下降，其中23例白蛋白＜30 g/L。继发性肺脓肿组白蛋白＜30 g/L比例更高，CRP水平更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

94 例患儿均行血培养、痰培养、肺炎支原体抗体或MP-DNA检查，32例行支气管肺泡灌洗液培养，16例胸水培养，15 例脓液培养。其中血培养16 例、痰培养45 例、灌洗液培养6 例、胸水培养5 例、脓液培养9例均为阳性。均未行厌氧菌培养。根据患儿临床表现排除污染菌或定植菌。结果显示，66例患儿病原检测阳性，共检出病原体81株，原发性肺脓肿患儿病原体以肺炎链球菌和肺炎支原体为主，继发性肺脓肿则以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌为主。继发性肺脓肿组中金黄色葡萄球菌检出率高于原发性肺脓肿组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。检测出2种病原混合感染15例(表3)。金黄色葡萄球菌对青霉素耐药17珠（100%），对甲氧西林或苯唑西林耐药8株（47.1%）。

94例患儿中合并急性脓胸或胸腔积液31例，合并呼吸衰竭25例，合并脓气胸或液气胸16例，合并支气管胸膜瘘9例，合并皮下气肿7例，合并纵隔脓肿1例；17例合并脓毒症或脓毒性休克。与原发性肺脓肿组相比，继发性肺脓肿组发生脓毒症或脓毒性休克比例更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 原发性肺脓肿组与继发性肺脓肿组临床特点比较

表2 原发性肺脓肿与继发性肺脓肿患儿病原构成比较[n(%)]

表3 15例混合感染肺脓肿患儿病原构成比

91 例患儿入院前已使用抗生素治疗，入院后由于持续发热、症状及肺部体征无好转或炎症指标不下降，根据细菌培养结果更换或升级抗生素，如碳青霉烯类、万古霉素、利奈唑胺、利福平、喹诺酮类等，部分严重感染者使用万古霉素或利奈唑胺联合第3、4 代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。其中7 例患儿使用万古霉素联合利福平抗感染，2 例考虑真菌感染分别使用氟康唑及氟胞嘧啶治疗，14 例检出肺炎支原体者加用阿奇霉素治疗。抗生素使用疗程中位时间14.5 d（10.0～22.3 d）。18 例抗生素治疗失败患儿予行外科手术治疗，手术治疗中位时间为入院第7 天（5.8～11.8 d）。其中10 例患儿术前反复发热＞2 周，5 例经抗生素治疗后脓腔缩小不明显，1 例怀疑支气管胸膜瘘，1例合并巨大纵隔脓肿，1例怀疑先天性肺囊肿（后经手术证实为肺脓肿）。17 例患儿（94.4%）行传统开胸手术，1 例（0.6%）行胸腔镜治疗（表4）。10 例术前反复发热患儿术后退热中位时间为2 d（1.0～2.0 d）。94例患儿中有11例（11.7%）因病情危重转入ICU，其中10例插管机械通气治疗。与原发性肺脓肿组相比，继发性肺脓肿组进入ICU治疗比例更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。院时无严重并发症发生；3 例结局不良，均为继发性肺脓肿，其中2例因病重家属放弃治疗，1例因脓毒性休克抢救无效死亡。94例患儿住院中位时间为15.5 d（10.0～22.3 d）。与原发性肺脓肿组相比，继发性肺脓肿组住院时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表4 18例肺脓肿患儿外科手术方式

2 讨论

国外一项包含5 151 例肺炎患儿的研究显示，49例（0.95%）并发肺脓肿[5]。目前国内有关儿童肺脓肿研究资料较少。本研究显示，多种疾病能促使儿童肺脓肿发生，包括血流感染、免疫缺陷病、支气管狭窄或阻塞、临近组织器官化脓性感染、长期应用激素等。儿童肺脓肿发病率虽不高，但并发症多，部分患儿甚至因呼吸衰竭入住ICU或并发支气管胸膜瘘行外科手术治疗，临床中应引起重视。

本研究中肺脓肿患儿的常见症状为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和胸痛，咯脓臭痰少见，仅3 例，而成人肺脓肿患者咯臭脓痰较为常见，可能与儿童年龄小咳痰困难有关，与文献结果一致[4]。如有类似症状患 儿发热时间长且普通抗生素疗效差，应警惕肺部并发症如肺脓肿的发生，及时行胸部影像学检查，必要时行增强CT 帮助确诊[6]。本研究患儿入院后均行胸部CT检查，除血源性肺脓肿外，绝大部分（86.5%）仅累及肺单叶，最常见受累位置是左下叶，与相关研究一致[7]，而其他研究亦有报告右下叶是最常见累及部位[8-9]。肺脓肿在胸部CT的表现常为大小不一的空洞影或囊腔影，需与其他影像学表现类似的疾病如肺 囊肿伴感染、结核性肺空洞、肺大疱等相鉴别。肺脓肿与这些疾病鉴别要点在于空洞壁的厚度以及是否 有强化，其中典型的环形强化为肺脓肿最具特征性表现。

肺脓肿患儿均需行血液及痰液养寻找病原菌，伴胸腔积液者还需行胸水培养。本研究显示，肺脓肿患儿病原以革兰阳性菌居多，肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌仍为肺脓肿最常见的致病菌，革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌多见，与既往研究一致[10]。近年来，由于支原体感染的发病率呈逐年增加趋势[11]，肺炎支原体在本研究患儿感染病原体中占17.28%，已跃居第3 位，这和以往研究中肺炎支原体感染是引起肺脓肿的少见因素不同[12]。本研究对原发性肺脓肿与继发性肺脓肿组的病原构成进行比较发现，两组患儿病原分布存在一定差异，原发性肺脓肿组病原以肺炎链球菌和肺炎支原体为主，而继发性肺脓肿组则以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌为主。这可能是由于继发性肺脓肿组中血源性肺脓肿居多，而此类型患儿多由金黄色葡萄球菌感染所致，且肺炎克雷伯菌属于机会性感染，在免疫功能低下或合并基础疾病的患儿中更易发生[13]。因此本研究中继发性肺脓肿组的金黄色葡萄球菌检出率明显高于原发性肺脓肿组，但其余病原构成比无明显差异，可能与样本量较少有关。

真菌感染也可导致肺脓肿，特别是免疫功能缺陷患者[10]。本研究2例患儿诊断真菌感染，1例为SLE患儿，有长期应用激素及环磷酰胺药物史，多次痰培养为白色假丝酵母菌；另1例患儿确诊为STAT1基因突变相关原发性免疫缺陷病，表现为慢性皮肤黏膜念珠菌病且反复肺脓肿，病原微生物检测阴性但抗真菌有效，因而作出临床诊断。相关研究发现假丝酵母菌属占肺部真菌感染的28.21%，为肺部真菌感染的常见病原菌[14]。

我国社区获得性肺炎指南指出，存在坏死性肺炎或肺脓肿者首选头孢曲松或头孢噻肟，伴有致命性并发症如脓毒症、脓毒性休克推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或4 代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素[15]。本研究中部分患儿使用万古霉素后发生过敏反应，或因血药浓度不够、肾毒性更换为利奈唑胺。有研究表明利奈唑胺组织穿透性强，肺组织浓度高，可透过血脑屏障，可作为万古霉素治疗失败或无法耐受的选择[16]。相关研究对30 例肺脓肿患儿给予利奈唑胺治疗，结果显示所有患儿全部治愈，无药物相关不良反应发生[17]，证实了利奈唑胺治疗儿童肺脓肿临床疗效显著，安全性好。另外本研究有7 例患儿使用万古霉素联合利福平抗感染，且均为全身炎症反应重的金黄色葡萄球菌感染者。一项系统评价显示，利福平联合单一的β-内酰胺或糖肽类药物可改善金黄色葡萄球菌感染患者的结局，可能与其具有良好的细胞内抗金黄色葡萄球菌活性有关[18]。因此，临床诊断肺脓肿时，应选择广谱抗菌药物。抗感染疗效欠佳时，应尽早根据药敏结果调整抗生素，由于肺脓肿患儿常合并厌氧菌感染，严重感染单一抗菌药物不能控制，往往需联合用药。

肺脓肿治疗周期较长，国外有文献报道保守治疗需静脉使用抗生素2～3周，然后继续口服抗生素4～6周[19]。本研究静脉抗生素使用疗程中位时间为14.5天，出院后带药口服。适当的引流可以缩短抗生素疗程及住院时间。有研究指出对于发热时间长且胸腔闭式引流失败、并发支气管胸膜瘘、肺脓肿较大的患儿需外科手术治疗[20]。本研究有18例患儿手术治疗，其中术前有10例患儿持续发热超过2周，术后中位退热时间为2 天，提示外科引流疗效显著。大部分肺脓肿患儿不需要行肺叶切除术，本研究仅有1例。另有1例患儿行胸腔镜下微创治疗，术后9 天好转出院。相关研究中对11 例肺脓肿合并脓胸患儿行胸腔镜下肺脓肿引流术，证实肺脓肿经胸腔镜引流可缩短抗生素疗程[21]，可被视为开胸手术的微创替代方法，创伤小，术后恢复快。除外科手术外，随着介入放射学和诊断成像的应用，CT引导下经皮穿刺及气管镜下导管引流术被视为早期脓肿引流的一种简便有效方法[22-23]，但本研究中未应用。

本研究比较了原发性肺脓肿组与继发性肺脓肿组的临床特点。结果显示继发性肺脓肿患儿CRP 水平更高，发生低白蛋白血症者更多，可能与有基础疾病的继发性肺脓肿组患儿感染更重有关，因而其炎症指标更高。低白蛋白可能与继发性肺脓肿患儿本身疾病、营养消耗等因素有关。两组患儿胸部并发症及手术治疗人数比较差异无统计学意义，但继发性肺脓肿组发生脓毒症或脓毒性休克更多，需要进入ICU治疗者也更多，且本研究3 例结局不良患儿均为继发性肺脓肿，提示继发性肺脓肿患儿治疗更加复杂。本研究未随访肺脓肿患儿的远期预后，但研究显示大多数肺脓肿患儿预后良好，相关研究对49例肺炎并发肺脓肿患儿的胸部影像学及肺功能进行长期随访，并未发现明显肺部后遗症[5]。

总之，儿童肺脓肿是一种少见且严重的肺部疾病，有肺部基础疾病及免疫功能异常患儿更易发生，怀疑肺脓肿患儿应及时行胸部影像学检查，胸部CT可帮助确诊，典型的环形强化为其具特征性表现。肺脓肿病原以肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌多见，近年来肺炎支原体感染呈上升趋势。原发性肺脓肿患儿以肺炎链球菌和肺炎支原体感染为主，继发性肺脓肿则以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌感染为主。抗生素治疗失败患儿应及时行外科手术充分引流脓肿。继发性肺脓肿组较原发性肺脓肿组感染重，治疗时间长，但绝大多数肺脓肿患儿疗效良好，无严重并发症发生。