丁琳娜，赵海珠 (.天津市东丽区中医医院放射科，天津 300300;.天津市东丽区中医医院内科急诊，天津 300300)

肺脓肿是由多种病原体感染引起的，表现为肺组织局部坏死、化脓、空腔形成的肺组织化脓性病变[1-2]。目前已知的肺脓肿危险因素包括高龄、牙周感染、饮酒、药物滥用、糖尿病、机械通气等[3-4]。肺脓肿是一种严重的呼吸道感染，若不进行抗生素治疗会导致约1/3感染者死亡，随着抗生素的广泛使用，肺脓肿的死亡率已降至8.7%[5]。脓胸是肺炎的严重的并发症，死亡率高达20%[4]。肺脓肿患者脓胸的发生率也很高。最近两项研究报道，肺脓肿患者中有3.8%～8.5%发生了脓胸[6-7]。肺脓肿患者合并脓胸后患者30 d死亡率和重症监护病房(ICU)入住率显著升高。对于合并脓胸的肺脓肿患者，需要不同的治疗策略。基于此，本研究回顾性分析了发生脓胸的肺脓肿患者的临床和胸部CT特征，以确定肺脓肿相关性脓胸的危险因素，为今后临床早期干预提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2012年1月～2020年12月天津市东丽中医院收治的101例肺脓肿病例，其中25例证实为脓胸。纳入标准：①根据患者病史、体征、影像学诊断为肺脓肿患者；②患者接受了胸部CT检查。排除标准：①合并有恶性肿瘤；②合并有免疫缺陷性疾病；③肺大部切除术后患者。患者对本研究知情，研究开始前获得医院伦理委员会同意。

1.2临床资料收集：收集患者的年龄、性别以及肺脓肿相关危险因素：吸烟史、并发症、糖尿病、恶性肿瘤、肾功能不全、支气管炎性疾病(如支气管扩张、慢性支气管炎、哮喘)、发病至入院时间、体温、胸膜炎症状(胸膜炎性胸痛或发热)、咯血或血痰、白细胞(WBC)水平、血红蛋白(Hb)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清白蛋白(ALB)水平。收集患者发生肺脓肿的原因和患者治疗方案。收集患者胸部CT影像学资料：①肺脓肿的位置；②肺脓肿的最大直径；③单侧或双侧多发性肺脓肿；④多房肺脓肿；⑤空腔、液平情况；⑥跨肺叶肺脓肿；⑦肺脓肿壁厚和边缘情况。

1.3诊断标准：肺脓肿合并脓胸定义为肺脓肿扩散或破裂导致胸膜腔化脓感染(胸腔积液分析WBC≥10×104/L)。脓胸可发生在肺脓肿之后或同时发生，表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难。痰培养阳性：至少连续3次痰培养为同一病原体，或痰培养和血培养均鉴定为同一病原体。疗效判定：①治愈或好转：临床症状消失和胸部CT图像中肺脓肿明显吸收或消失；②无改善：胸部CT图像中肺脓肿或脓胸未吸收，手术干预后肺脓肿或脓胸吸收不完全(仅临床症状有改善)。

1.4统计学分析：研究所有统计分析均使用SPSS21进行。通过使用χ2检验或Fisher精确概率检验选择肺脓肿合并脓胸的所有潜在危险因素的单变量分析，然后将显著危险因素纳入多因素Logistic回归模型分析其危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1肺脓肿患者的临床特征:在101例肺脓肿患者中，80例(79.21%)年龄≤65岁，68例(67.33%)为男性，69例(68.32%)无吸烟史。33例患者(32.67%)合并糖尿病，其中29例(28.71%)HbA1c>6.1%；13例(12.87%)例存在恶性肿瘤；16例(15.84%)患者有炎性支气管疾病。40例(39.60%)患者在发病出现症状1周内入院。

在患者症状表现方面，47例(46.53%)发热、47例(46.53%)存在胸膜炎、12例(11.88%)存在咯血或血痰。实验室检查显示57例(56.44%)WBC计数高、35例(34.65%)贫血、18例(17.82%)ALB<2.5 g/dl，19例(18.81%)痰培养阳性(肺炎克雷伯菌阳性7例，鲍曼不动杆菌阳性5例，金黄色葡萄球菌阳性4例，铜绿假单胞菌阳性3例，溶血性链球菌阳性2例，大肠杆菌混合感染阳性2例，其中4例存在2种细菌混合感染)。

全部患者中有5例(4.95%)患者血培养阳性(其中金黄色葡萄球菌阳性3例，肺炎克雷伯菌阳性2例)；5例(4.95%)患者胸腔积液培养阳性(链球菌阳性2例，鲁氏不动杆菌阳性2例，草绿色链球菌阳性1例)。

2.2肺脓肿患者胸部CT影像特征:101例肺脓肿患者中有25 例(24.75%)合并脓胸。患者胸部CT检查显示， 38例(37.62%)肺脓肿位于肺下叶，尤其是右肺下叶。单侧多发性肺脓肿19例(18.81%)；其中14例(13.86%)右上叶肺脓肿；60例(59.41%)有空洞形成；46例(45.54%)脓肿壁>5 mm；42例(41.58%)肺脓肿>5 cm；35例(34.65%)存在多处肺脓肿；30例(29.70%)肺脓肿边缘清晰；18例(17.82%)有跨肺叶肺脓肿。比较两组患者CT特征发现，肺脓肿直径≥5 cm和跨肺叶肺脓肿是肺脓肿患者合并脓胸发生的危险因素(P<0.001)。见表1。

表1 肺脓肿合并脓胸患者CT特征单因素比较[n(%)]

2.3肺脓肿患者合并脓胸的危险因素分析:根据患者是否存在脓胸分为两组，比较两组患者临床特征进行影响肺脓肿合并脓胸的单因素分析。结果可见肺脓肿合并脓胸临床危险因素为男性(P=0.040)、糖尿病史(P=0.004)、胸膜炎症(P=0.003)、WBC>109/L(P=0.001)，白蛋白水平<2.5 g/dl(P=0.012)，痰培养阳性(P=0.026)。见表2。

2.4肺脓肿患者合并脓胸的多因素Logistic回归分析:使用多因素Logistic回归分析显示跨肺叶肺脓肿(OR=9.102，P=0.003)，糖尿病史(OR=9.066，P=0.003)，脓肿直径>5 cm(OR=8.998，P=0.002)，胸膜炎症(OR=5.395,P=0.015)是肺脓肿合并脓胸的独立危险因素。见表3。

表2 肺脓肿合并脓胸患者临床特征单因素比较[n(%)]

表3 肺脓肿合并脓胸的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肺脓肿伴发脓胸时不仅会导致患者住院时间延长，还会增加患者死亡率。本研究结果与前人报道[8]结果类似。

肺脓肿可能发生在任何年龄阶段。本研究显示，79.2%的肺脓肿患者年龄≤65岁，其中大多数为男性。肺脓肿并无特殊临床表现，多数患者存在发热、胸痛、胸闷、呼吸困难，部分患者可能有咯血或血痰[5,9]。肺脓肿主要由病原体感染引起。在一项回顾性分析社区获得性肺脓肿的研究表明链球菌属、厌氧菌和肺炎克雷伯杆菌是主要病原体[10]。在本研究中，痰培养、血培养中发现肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌是主要病原体。这些病原菌可在肺脓肿患者中通过淋巴系统或直接扩散到壁层胸膜导致脓胸[11]。

约75%的肺脓肿发生在右上叶后段和下叶背段，而吸入性肺脓肿通常发生在右上叶后段或背段，血源性肺脓肿可能发生在任何部位[4-5]。本研究提示肺脓肿可能与气道分泌物增加有关。此外，34.65%患者存在多发性肺脓肿，发生率略高于既往报道，提示近年来多发肺脓肿发生率可能正在上升。

当肺脓肿形成液化、坏死的组织后，主要通过支气管排出体外，继而可导致空洞的形成，出现气液平形成。本研究结果提示充满气体的脓肿更容易破裂或扩散到胸膜腔形成脓胸。需要指出的是，对于肺脓肿合并脓胸患者大多需要进行手术治疗，这也是导致此类患者住院时间延长的重要原因。

既往研究已经明确，肺脓肿危险因素主要包括高龄、牙周病、饮酒、药物滥用、糖尿病、吸烟、昏迷、机械通气、癫痫、神经肌肉疾病、营养不良、糖皮质激素使用、细胞毒性药物和免疫抑制剂治疗、胃食管反流，气道阻塞，败血症等多种[4,12]。而巨大肺脓肿(>6 cm)、高龄、肿瘤、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或葡萄球菌属感染被认为是肺脓肿预后不良的危险因素。本研究结果显示跨肺叶肺脓肿、糖尿病史、脓肿直径>5 cm和胸膜炎性反应是肺脓肿合并脓胸的独立危险因素。跨肺叶肺脓肿是肺脓肿合并脓胸的独立危险因素中OR值最大因素。由于分隔相应裂片的横裂和斜裂密实；因此，存在突破水平或斜裂的跨肺叶肺脓肿时，表明感染病原菌侵袭性强、易于扩散，一旦感染扩散到胸膜腔，就会导致周围组织破坏和脓胸。本研究中33例合并糖尿病的患者，类似研究证实，血糖升高不利于感染治疗和康复[13]。相关研究也指出，巨大肺脓肿与患者不良预后有关[14]，尤其对于肺脓肿≥5 cm的患者发生脓胸的风险显著高于肺脓肿较小者。

本研究存在以下局限性：首先，本研究为单中心回顾性分析，可能会导致患者选择偏倚；其次，肺脓肿合并脓胸是根据胸部CT、胸腔穿刺和胸腔积液分析诊断，并未进行胸膜活检，因此，无法确定脓胸是否由肺脓肿破裂或扩散引起。今后需要进行多中心大样本研究来验证结论。

综上所述，本研究证实跨肺叶肺脓肿、糖尿病史、脓肿直径>5 cm和胸膜炎性反应是肺脓肿合并脓胸的独立危险因素。今后临床医生应警惕具有这些危险因素的肺脓肿患者是否伴有脓胸的发生，以早期积极干预和治疗。