蔡晓懿 邓会英 陈 椰 张佳仪 李颖杰 高 霞

广州市妇女儿童医疗中心肾内科（广东广州 510120）

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是儿童泌尿系常见病之一，以大量蛋白尿、低蛋白血症及水肿为主要表现。大多数儿童NS 对激素治疗敏感，但有10%～20%患儿对激素抵抗[1]，即激素耐药型肾病综合征（steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS），50%～70%的SRNS在5～10年内进展为终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）[2]。随着二代测序技术的发展，目前认为部分SRNS是单基因病，并已发现60种SRNS相关基因，26.5%～30.0%的儿童SRNS与基因变异有关[3]。本研究回顾性分析SRNS患儿的基因检测结果、比较有无基因变异患儿的临床表现、治疗反应及预后转归等。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2015年5月至2019年6月在广州市妇女儿童医疗中心肾内科确诊的98 例SRNS 患儿的临床资料，其中行基因检测58例。研究对象纳入标准：①发病年龄＜18周岁；②临床诊断符合SRNS，足量激素使用4周后尿蛋白未转阴或先天性NS；③行全外显子测序。研究对象排除标准：IgA肾病、乙肝相关性肾炎、狼疮肾炎等继发性肾炎。

按基因检测结果分为，有基因变异组及无基因变异组。本研究获得医院医疗伦理委员会批准。基因测序均获得患儿监护人书面同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集资料包括患儿性别、发病年龄、NS临床分型（单纯型/肾炎型）、入院时血白蛋白、血肌酐、24小时尿蛋白定量、肾脏病理、免疫抑制剂疗效、从发病进展为ESRD的时间。

1.2.2 基因检测 取患儿外周血2 mL，EDTA抗凝，送北京迈基诺基因科技股份有限公司进行检测。采用DNA提取试剂盒提取外周血DNA，采用全外显子测序进行检测，并利用生物信息学对测序结果进行分析，最终予Sanger一代测序验证高通量结果。

1.2.3 疗效评价 疗效分为完全缓解（complete remission，CR）、部分缓解（partial remission，PR）及无效。CR：连续3次行尿蛋白定性检查均为阴性或者24小时尿蛋白＜0.1 g，肾功能无异常；PR：24小时尿蛋白≥0.1g但＜50 mg/kg，外周血总蛋白＞30 g/L，肾功能无异常；无效：24小时尿蛋白定量＞50 mg/kg，外周血总蛋白＜30 g/L，肾功能恶化。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数（百分比）百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。肾脏存活率（指研究对象在随访结束时仍未到达观察终点的概率）；观察终点包括患儿行血液透析、腹膜透析、死亡，截尾事件为失访或非肾病原因死亡。肾脏存活率、中位肾脏生存时间采用Kaplan-Meier法评估。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

58 例患儿，男35 例、女23 例；中位发病年龄2.0（1.0～ 4.3）岁（范围1个月～12岁）；单纯型NS 2例、肾炎型NS 56例；10例发病初期合并肾功能不全。5例患儿有家族史。31例（53.45%）检测出与SRNS相关的基因变异，27 例（46.55%）未检测出基因变异。共39例行肾脏病理检查，其中局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）19 例，微小病变（minimal change disease，MCD）10例，系膜增生性肾小球病、弥漫系膜硬化等共10例。

有基因变异组及无基因变异组之间性别、发病年龄、入院时血白蛋白水平、24小时尿蛋白定量、临床分型、FSGS比例的差异均无统计学意义（P＞0.05）。基因变异组发病初期合并肾功能不全的比例较无基因变异组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 基因检测结果

58 例患儿基因检测，共31 例患儿检测出基因变异，其中常染色体隐性遗传（AR）15例、常染色体显性遗传（AD）14例、X连锁遗传2例。WT1、NPHS1基因变异各3例（各5.17%），NUP107、NUP93、COQ8B、PAX 2、ANLN、TRPC 6、NPHS 2基因变异各2 例（各3.45%），PLCE 1、FAT 1、KANK 4、CD 2 AP、INF 2基因变异各1 例（1.72%），另有5 例患儿检测到拟表型基因变异，临床上常表现为非SRNS 临床表型，其中OCRL 1、EHHADH基因变异各2 例，FN 1基因变异1例。有无基因变异在各年龄段分布差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。基因变异类型以错义变异为主（30种）、剪接变异7种、移码、无义变异各2种，新发变异5种。

表1 有基因变异与无基因变异组患儿临床资料

表2 基因检测结果在不同年龄层的SRNS患儿分布情况 [n(%)]

2.3 免疫抑制剂治疗效果

基因变异组患儿中17 例患儿采用免疫抑制剂，包括他克莫司、环磷酰胺冲击、麦考酚酸酯、利妥昔单抗中的一种或两种联合小剂量激素治疗方案，CR 7例（41.18%），PR6例，无效2例，失访2例。其中7例完全缓解患儿的变异基因分别为NUP 107、CD 2 AP、INF 2、FAT 1、OCRL 1、FN 1、EHHADH。无基因变异组患儿26例患儿采用免疫抑制剂治疗，其中CR19例（73.08%），PR1例，无效2例，失访4 例。无基因变异组CR率显著高于基因变异组（χ2=4.38，P＜0.05）。

2.4 肾脏存活率

入组患儿的随访时间在1 个月～7 年5 个月，共6例失访。在随访终点，基因变异组中15例行腹透或血透维持，而无基因变异组中3例行腹透，基因变异组及无基因变异组的肾脏存活率分别为51.6%及88.9%。K-M 生存分析显示基因变异组患儿的肾脏生存时间为（39.40±6.95）月（95%CI:25.77～53.02），无基因变异组的中位肾脏生存时间为（58.90±4.87）月（95%CI:49.34～68.45），两组差异有统计学意义（χ2=9.98，P＜0.01）。见图1。共3 例行肾移植，其中2 例COQ8B基因变异患儿移植后肾功能正常；1例NUP107基因变异患儿行肾移植后1 年出现复发，予大剂量甲基泼尼松龙龙冲击治疗后蛋白转阴，目前肾功能正常。

图1 SRNS 患儿的肾脏存活率

3 讨论

SRNS 是导致儿童慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的第二大原因[4]。根据肾脏病理类型选用不同的免疫抑制剂治疗大大延长了SRNS的肾脏存活时间，但仍有12%～15%的SRNS 对免疫抑制剂治疗无效，其中50%在15 年内进展为ESRD[2]。近年来基因检测技术的迅速发展，有学者提出SRNS 可分为两大类，一类为单基因疾病；另一类为免疫相关或循环因子相关疾病[5]。两者在治疗及预后上差别迥异，因此SRNS基因检测显得日益重要。

目前已发现60 余种与SRNS 相关的基因变异。本研究58 例SRNS 患儿中基因变异者占53.44%，以WT 1、NPSH 1及NPHS 2变异为主。英国的多中心队列研究显示，178例SRNS患儿中26%与基因变异有关，以NPHS1、NPHS2及WT1为主[6]。我国一项多中心研究结果显示，110例SRNS患儿中28%患儿与基因变异有关，以COQB、NPSH1、WT1、及NPHS2为主[7]。国内一项纳入24 例儿童SRNS 的单中心研究结果显示，只有8例检测出基因变异，以NPHS2、NPSH1为主[8]。本研究中基因变异患儿比例偏高，一方面是因为本中心采用全外显子检测，而其他研究多采用基因包，基因数量偏少；另一方面，本研究只纳入了基因检测患儿，有部分年龄较大、肾功能正常、无阳性家族史的患儿未检测基因；此外，本研究纳入了先天性NS，该类患儿97%由基因变异引起。

本研究显示年龄越小的SRNS患儿基因变异的比例越高，与文献报道相符。有研究报道AR 发病多在婴幼儿、儿童及青少年，AD多在青少年后发病[9]。基因变异SRNS 患儿早期已合并肾功能不全，可迅速进展为ESRD。基因变异SRNS患儿的病理类型以FSGS、弥漫系膜硬化（diffuse mesangial sclerosis，DMS）等较重的病理类型为主，对免疫抑制剂反应差。国外报道1 165 例SRNS 患儿肾脏病理类型以FSGS（56%）、MCD（21%）、系膜增生性肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MesPGN，12%）为主[10]。有研究推荐，发病年龄在婴幼儿时期、有阳性家族史、特殊病理类型如FSGS 或肾功能异常的SRNS 患儿应进行基因检测[11]。

大部分基因变异引起的SRNS对免疫抑制剂治疗无反应，无基因变异的SRNS 大多属于循环因子相关疾病，故对免疫抑制剂仍有效[10]。本研究中，无基因变异患儿使用免疫抑制剂CR率较基因变异患儿明显升高。研究报道，231例SRNS患儿无基因变异者应用环孢素后CR率高达99%，而有基因变异者应用环孢素的CR率为3%，PR率为16%[12]。也有报道显示，基因变异引起的SRNS（PLCE1[13]、WT1[14]）使用免疫抑制剂可诱导疾病缓解，这可能与某些基因参与免疫性信号通路有关。部分变异基因有特殊的非免疫治疗方案，如辅酶Q10合成途径的基因变异（COQ2、COQ6、COQ8）可尝试辅酶Q10；CUBN基因变异可采用维生素B12治疗；ARHGDIA基因变异则采用盐皮质激素治疗。本研究中，2例COQ8B基因变异病例在诊断时已进入ESRD，需要透析维持，故未服用辅酶Q10。

有基因变异的SRNS 患者多在5 年之内进展为ESRD，而无基因变异的SRNS 患者即使应用免疫抑制剂仍在10 年内进展为ESRD。本研究中，基因变异SRNS患儿在诊断时或短期内已进展为ESRD。研究报道，有基因变异的SRNS患者在肾移植后0%～25%复发，无基因变异者移植后48%复发[6]。也有报道150例SRNS 移植后患儿，25 例基因变异者肾移植后无复发，无基因变异的125例中57例（45.6%）肾移植后复发，并发现对初始激素治疗敏感是肾移植后复发的高危因素[15]。也有文献显示，NUP93、NPHS1基因变异的SRNS患者肾移植后仍复发[16][17]。

综上，SRNS 患儿进行基因检测对于疾病的病因诊断、治疗用药、预后判断、肾移植后的复发预测均有显著意义。但本研究结果来自单中心，样本量有限，治疗方案不一致，导致数据存在部分偏倚，有待多中心、前瞻性的研究探索SRNS的病因及治疗。