孔倩，王俊慧，徐晨琛，崔炳南

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

1 病例摘要

患者男，57岁。周身泛发紫蓝色斑块8年，红色丘疹半年余。8年前起无明显诱因出现面部、腿部紫斑，无痒痛等不适，行病理检查后考虑“持久性色素异常性红斑”，未予治疗。至2018年4月，患者腿部皮疹渐增厚，瘙痒明显，周身其他部位出现类似皮疹，渐渐增多，伴瘙痒，患者至上海华山医院就诊，行病理检查诊断为“扁平苔藓”，予复方甘草酸苷片、盐酸左西替利秦胶囊、硒酵母片、倍他胡萝卜素、维生素C片口服，复方氟米松软膏、积雪苷软膏、尿素维生素E乳膏外用治疗，症状无改善，皮疹逐渐增厚，瘙痒明显，并出现手掌皲裂角化。2018年10月～12月期间患者躯干可见大量红色丘疹伴瘙痒，当地医院诊断为“扁平苔藓”，先后予得宝松肌内注射、硫酸羟氯喹片、甲泼尼龙片（具体剂量不详）、雷公藤多甙片、伊曲康唑胶囊、抗组胺药、中药汤药口服，他克莫司软膏、复方尿囊素洗剂、复方咪康唑乳膏外用治疗，治疗期间皮疹变薄、颜色变暗，瘙痒减轻，但仍反复发作。至2019年1月，患者周身斑块增厚，红色丘疹再次加重，瘙痒明显再次就诊，以“药疹？扁平苔藓”住院治疗，行组织病理检查，示“苔藓样皮炎改变”。住院期间予甲强龙、美能静脉注射、罗红霉素、抗组胺药及补钙、保护胃黏膜等口服，外用复方咪康唑乳膏、普特彼、得肤宝等治疗20 d，皮损好转后出院。患者于2019年3月于我科就诊，分别取腹部紫蓝色斑块及腰部红色丘疹行病理检查。既往史体健，个人史及家族史无特殊，否认特殊化学物质接触史，否认保健药品服用史。

体格检查：系统查体未见特殊异常。专科查体：全身泛发大小不等黑褐色斑片，粟米至钱币大小，躯干、四肢散在紫蓝色斑块，部分肥厚，全身泛发红色丘疹、斑块，无明显鳞屑，见图1A～F。

实验室及辅助检查：血常规、生化全项未见特殊异常，ANA抗体谱、肝炎病毒系列、凝血因子、肿瘤标志物、性病3项、过敏筛查均正常。

皮肤病理示（腰部及腹部）：表皮角化过度，颗粒层呈楔形增厚，棘层轻度增厚，棘细胞间水肿，基底细胞液化变性，可见色素失禁及个别坏色的角质形成细胞，真皮浅层淋巴细胞大致呈带状浸润，可见极个别嗜酸性粒细胞，见图2。

诊断：扁平苔藓。

图1 患者临床照片

图 扁平苔藓患者皮损病理像

2 讨论

扁平苔藓为一种原因不明的亚急性或慢性、复发性皮肤病，典型皮损为紫红色、紫蓝色、红色多角形扁平丘疹，表面有光泽。扁平苔藓临床上可分为多种类型，如急性或亚急性泛发性扁平苔藓、线状扁平苔藓、肥厚型扁平苔藓、毛囊性扁平苔藓、色素性扁平苔藓、大疱性扁平苔藓等。不同亚型的扁平苔藓其组织病理有其共同处，均有苔藓样界面皮炎表现，以表皮角化过度，颗粒层灶状楔形增厚，棘层不规则增厚，基底细胞液化变性及真皮上部以淋巴细胞为主的带状浸润为特点。

本病的病因及发病机制不明，可能与自身免疫、遗传、感染、精神神经、药物、慢性病早、代谢和内分泌等因素相关[1]，越来越多证据表明扁平苔藓为T细胞介导的自身免疫性疾病[2]。

本患者皮疹初以紫蓝色斑疹皮损就诊，后又出现红色丘疹，曾被诊断为“苔藓样药疹”，我院取两处不同皮损形病理检查，发现病理表现几乎一样，提示2处临床表现不同的皮损实际为一种疾病所致，均为典型扁平苔藓的病理表现，考虑该患者红色丘疹和紫蓝色斑块为扁平苔藓不同表现。急性泛发性扁平苔藓与苔藓样药疹鉴别，除了考虑有无用药史，病理上也有一定区别，二者病理均可见苔藓样皮炎表现，但苔藓样药疹浸润细胞除淋巴细胞外，尚有较多嗜酸性粒细胞，且细胞浸润不止在浅层，可达深层，可见局灶性表皮角化不全[3]。该患者病理表现不符合苔藓样药疹特点。

对于泛发性扁平苔藓的治疗药物，一般有糖皮质激素、维A酸类、免疫抑制剂、抗真菌药、雷公藤等[1]，也有应用窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗满意的报道[4]。该患者病史长，曾尝试多种药物治疗，均无明显改善，患者病理提示炎性细胞浸润较表浅，可予NB-UVB治疗，目前患者随访中。