胡 畅 高旭东

作者单位：401121 重庆市，重庆海扶医院妇科（胡畅）；中国科学院大学宁波华美医院妇科（高旭东）

子宫肌瘤是激素依赖性的良性肿瘤，在育龄期女性中发生率高达20%～50%，临床表现为月经量增多、经期延长、痛经、不孕等。子宫肌瘤可对宫腔形态及宫腔内环境产生影响，从而增加不孕、流产及胚胎移植失败的风险。选择合适的治疗方法对改善育龄期女性子宫环境，提高妊娠率尤为重要。高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫肌瘤有无创、术后恢复快、症状改善明显等优势，且安全有效［1］，但HIFU术后妊娠及分娩情况是临床关注的问题，本组旨在对子宫肌瘤患者HIFU术后妊娠、分娩情况及影响因素进行分析。

资料与方法

一、临床资料

选取2014年6月至2017年6月因子宫肌瘤于重庆海扶医院行HIFU治疗的不孕症患者98例，年龄23～40岁，平均（32.95±3.88）岁；不孕时间1～9年，平均（4.29±1.89）年，其中原发不孕51例，继发不孕47例。包括浆膜下肌瘤21例，肌壁间肌瘤30例，黏膜下肌瘤（Ⅰ型或Ⅱ型）19例，多发性肌瘤28例（共45个肌瘤）。纳入标准：①影像学诊断为浆膜下、肌壁间或Ⅰ/Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤；②有生育要求；③年龄20～40岁。排除标准：①宫颈肌瘤、0型黏膜下肌瘤、带蒂浆膜下肌瘤；②可疑子宫肉瘤；③合并有盆腔急性或慢性炎症；④合并全身其他重要脏器疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

二、仪器与方法

使用重庆海扶医疗科技生产的JC 200型聚焦超声肿瘤治疗系统。患者取仰卧位，镇静镇痛下进行消融手术治疗。治疗前应用超声结合MRI准确定位子宫肌瘤病灶位置，采取点辐照治疗方式，辐照功率200～400 W，根据术中患者治疗反应及靶区灰度变化调整治疗剂量及治疗剂量强度。当治疗区域出现扩散性的团块状灰度增加或治疗区域明显的整体灰度变化，CDFI显示病灶内无血流信号时治疗结束，即刻进行超声造影评价消融范围。肌瘤体积（V）计算公式为V=1/6×π×肌瘤左右径×肌瘤前后径×肌瘤上下径。消融率=无造影剂灌注区域肌瘤体积/消融治疗前肌瘤体积×100%。

观察术中和术后有无不良反应，每半年电话或门诊随访患者妊娠情况，追踪妊娠结局。根据患者是否妊娠分为妊娠组和非妊娠组，比较两组年龄、不孕时间、肌瘤大小、肌瘤类型、肌瘤消融率，并分析不同类型肌瘤妊娠及分娩时并发症发生情况。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较行独立样本t检验，多组比较行单因素方差分析；计量资料以频数或率表示，行χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者HIFU消融情况

HIFU术前肌瘤最大直径平均为（6.55±1.71）cm，平均体积为（74.08±34.37）cm3。消融后即刻肌瘤内无血流灌注区域体积为（61.35±28.49）cm3，HIFU消融率为（88.39±6.57）%。见图1和表1。

98例患者均手术顺利，术中及术后无明显不良反应。术后患者无宫腔粘连，月经周期及月经量无明显改变。

二、HIFU术后妊娠情况及影响因素分析

98例子宫肌瘤患者术后1～4年内有71例患者共89次妊娠，妊娠率72.4%。其中自然受孕67次，辅助生殖32次，自然受孕率75.3%。妊娠时间为术后3～45个月，平均（7.5±6.2）个月。

与妊娠组（71例）比较，非妊娠组（27例）年龄更大，不孕时间更久，差异均有统计学意义（均P<0.05）；而体质量指数、肌瘤大小及类型、手术消融率等指标比较，差异均无统计学意义。见表1。

三、HIFU术后妊娠结局

89次妊娠中自然流产9次（10.11%），人工流产4次（4.49%），宫外孕1次（1.12%），中孕期胎儿心脏畸形引产1次（1.12%）。分娩68次，经阴道分娩21次（30.88%），剖宫产47次（69.12%）。6例目前处于妊娠状态。

表1 妊娠组与非妊娠相关资料比较

已分娩的68例中，发生产科并发症12例（17.65%）。其中早产2例，中央性前置胎盘2例，边缘性前置胎盘3例，胎盘植入2例，胎盘粘连3例。不同类型肌瘤患者在产科并发症的发生率比较，黏膜下肌瘤产科并发症发生率较其他类型明显增加，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同类型肌瘤妊娠情况

讨 论

目前对于有生育要求的子宫肌瘤患者，可选择的治疗方法包括子宫肌瘤切除术和子宫动脉栓塞（UAE）。手术治疗可在较长时间内控制患者症状，但术后子宫恢复时间较长，且增加了盆腔粘连、输卵管堵塞的可能性，以及妊娠子宫破裂的风险，提高了剖宫产率。UAE也有损伤卵巢功能及增加流产的风险，在有生育要求者中的应用存在争议［2］。HIFU将超声波聚集于体内局部病灶，通过热效应、空化效应及免疫效应，使病灶部位的蛋白变性失活，发生凝固性坏死，达到破坏病灶的目的，具有无创、恢复快、手术并发症少等优点［3］。

本组结果发现，术后妊娠组与非妊娠组的年龄和不孕时间比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）；可见患者年龄大、不孕时间久，其术后妊娠率降低。由于女性妊娠能力与年龄相关，年龄增大致卵巢功能下降，生育能力降低，因而妊娠及分娩风险增加。而妊娠组与非妊娠组的肌瘤大小、位置及肌瘤消融率比较，差异均无统计学意义，与Gavai等［4］研究结果相似。而Kundu等［5］认为患者年龄、子宫肌瘤大小和数量对妊娠率有显著影响。究其原因，由于影响妊娠的因素复杂多样，不同研究报道所纳入的研究对象可能存在其他不孕因素对妊娠的影响。因此，肌瘤患者HIFU治疗后的妊娠情况需要多中心大样本的前瞻性随机对照研究。

本组通过随访发现，分娩的68例患者中产科并发症发生率为17.65%，主要表现为胎盘植入或前置胎盘。分析原因可能包括：①HIFU仅能使肌瘤变小或坏死，但仍有可能影响子宫及宫腔形态，影响胎盘附着；②HIFU术后子宫肌瘤发生坏死、钙化等改变，可能影响胎盘血供，增加胎盘植入风险。本组不同类型的子宫肌瘤患者产科并发症发生率差异有统计学意义（P<0.05），黏膜下肌瘤者产科并发症率明显高于其他类型，原因可能与黏膜下肌瘤对内膜及宫腔形态影响更直接有关。

本组中98例患者HIFU术后1～4年妊娠率为72.4%，与手术切除子宫肌瘤患者妊娠率相似，但本组术后平均妊娠时间为（7.5±6.2）个月，明显短于研究［6］的手术切除后平均妊娠时间（14个月）。且本组中第1年35例妊娠者，至分娩过程中无一发生子宫破裂，说明HIFU术后短时期妊娠较安全。由此可见，对于目前生育年龄延迟及二孩政策下的高龄女性来说，在术后备孕时间上HIFU治疗优于传统肌瘤切除手术。

综上所述，HIFU治疗子宫肌瘤创伤小，术后可尽早备孕，对妊娠及分娩无明显不良影响，为有生育要求的子宫肌瘤患者提供了新的安全治疗选择。